Classification universelle de l'infarctus du myocarde (IM)

Type 1 : Infarctus du myocarde spontané

• Infarctus du myocarde spontané lié à la rupture, l'ulcération, la fissuration, l'érosion ou la dissection d'une plaque d'athérosclérose et au thrombus intraluminal qui en résulte dans une ou plusieurs artères coronaires, entraînant une diminution du flux sanguin myocardique ou des emboles plaquettaires distaux avec nécrose myocytaire consécutive. Le patient peut présenter une maladie coronarienne sous-jacente grave, mais parfois une maladie coronarienne non obstructive ou une absence de maladie coronarienne.

Type 2 : infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre ischémique

• dans les cas de lésions myocardiques avec nécrose lorsqu'une affection autre que la coronaropathie contribue à un déséquilibre entre l'apport et/ou la demande en oxygène du myocarde, par exemple dysfonctionnement endothélial coronaire, spasme de l'artère coronaire, embolie coronaire, arythmie tachycardique/bradycardique, anémie, insuffisance respiratoire, hypotension et hypertension avec ou sans hypertrophie ventriculaire gauche.

Type 3 : infarctus du myocarde entraînant la mort lorsque les valeurs des biomarqueurs ne sont pas disponibles

• décès d'origine cardiaque avec des symptômes évocateurs d'une ischémie myocardique et de nouveaux changements ECG ischémiques présumés ou un nouveau BBG, mais décès survenu avant que des échantillons de sang aient pu être prélevés, avant que les biomarqueurs cardiaques aient pu être augmentés, ou dans de rares cas, les biomarqueurs cardiaques n'ont pas été prélevés.

Type 4a : Infarctus du myocarde lié à une intervention coronarienne percutanée (ICP)

• L'infarctus du myocarde associé à une intervention coronarienne percutanée est défini arbitrairement par une élévation des valeurs de troponine cardiaque > 5 x l'URL du 99e percentile chez des patients dont les valeurs de base sont normales (<=99e percentile URL) ou par une augmentation des valeurs de troponine cardiaque > 20 % si les valeurs de base sont élevées et qu'elles sont stables ou en baisse. En outre, il faut soit (i) des symptômes évoquant une ischémie myocardique, soit (ii) de nouvelles modifications électrocardiographiques ischémiques ou un nouveau bloc de branche gauche, soit (iii) une perte de perméabilité angiographique d'une artère coronaire majeure ou d'une branche latérale ou un ralentissement ou une absence de flux persistant ou une embolisation, soit (iv) la démonstration par imagerie d'une nouvelle perte de myocarde viable ou d'une nouvelle anomalie régionale du mouvement de la paroi.

Type 4b : infarctus du myocarde lié à une thrombose de stent

• L'infarctus du myocarde associé à une thrombose de stent est détecté par coronarographie ou autopsie dans le cadre d'une ischémie myocardique et avec une augmentation et/ou une chute des valeurs des biomarqueurs cardiaques avec au moins une valeur supérieure au 99e percentile.

Type 5 : Infarctus du myocarde lié à un pontage aorto-coronarien (CABG)

• L'infarctus du myocarde associé à un pontage aorto-coronarien est défini arbitrairement par une élévation des valeurs des biomarqueurs cardiaques > 10 x l'URL du 99e percentile chez des patients dont les valeurs de base de la cTn sont normales (<=99e percentile de l'URL). En outre, soit (i) de nouvelles ondes Q pathologiques ou un nouveau BBG, soit (ii) un nouveau greffon ou une nouvelle occlusion de l'artère coronaire native documentée par angiographie, soit (iii) des preuves par imagerie d'une nouvelle perte de myocarde viable ou d'une nouvelle anomalie régionale du mouvement de la paroi.
  
  

La définition universelle différencie les patients présentant :

• infarctus du myocarde dû à une rupture de plaque (type 1) et
• ceux dus à un déséquilibre entre l'offre et la demande d'oxygène du myocarde (type 2) secondaire à d'autres maladies aiguës.
  
  
• les patients présentant une nécrose myocardique, mais aucun symptôme ou signe d'ischémie myocardique, sont classés dans la catégorie des lésions myocardiques aiguës ou chroniques
  
  
• cette classification n'a pas été largement adoptée dans la pratique, car les critères diagnostiques de l'infarctus du myocarde de type 2 englobent un large éventail de présentations et les implications du diagnostic sont incertaines. Cependant, les lésions myocardiques et l'infarctus du myocarde de type 2 sont fréquents et concernent plus d'un tiers des patients hospitalisés. Ces patients ont des résultats médiocres à court et à long terme, les deux tiers d'entre eux décédant au bout de 5 ans (1).

La troisième définition universelle de l'infarctus du myocarde a permis de dégager un consensus international sur la classification des lésions et des infarctus du myocarde (2) :

• le diagnostic d'infarctus du myocarde nécessite la mise en évidence d'une nécrose myocardique dans un contexte clinique compatible avec une ischémie myocardique aiguë. Ces critères exigent la détection d'une hausse et/ou d'une baisse des taux de biomarqueurs cardiaques (de préférence la troponine cardiaque) avec au moins une valeur supérieure à la limite de référence supérieure du 99e percentile, avec au moins l'un des éléments suivants :
  • (1) symptômes d'ischémie myocardique,
  • (2) nouveaux changements significatifs ou présumés de l'onde T du segment ST ou nouveau bloc de branche gauche,
  • (3) apparition d'ondes Q pathologiques sur l'électrocardiogramme,
  • (4) des signes d'imagerie de perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale du mouvement de la paroi, ou
  • (5) identification d'un thrombus intracoronaire par angiographie ou autopsie.

La classification (2) distingue l'infarctus du myocarde de type 1 dû à la thrombose d'une plaque d'athérosclérose et l'infarctus du myocarde de type 2 dû à un déséquilibre entre l'apport et la demande en oxygène du myocarde dans le contexte d'une autre maladie aiguë.

• les infarctus du myocarde se présentant comme une mort subite (type 3), ou
• après une intervention coronarienne percutanée (type 4) et
• pontage aorto-coronarien (type 5) sont également définis.
• la différenciation entre les patients présentant un infarctus du myocarde de type 2 et les patients présentant une nécrose myocardique en l'absence d'ischémie, pour lesquels la classification recommandée est la lésion myocardique, est difficile, car il existe un chevauchement considérable entre ces deux entités cliniques.

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Les lésions aiguës du myocarde sont classées lorsque les concentrations de troponine sont élevées avec des signes de changement dynamique en l'absence d'ischémie myocardique manifeste, alors que dans les lésions chroniques du myocarde, les concentrations de troponine restent inchangées lors des tests en série.

• distinction importante, car les mécanismes pathologiques sous-jacents des lésions myocardiques aiguës et chroniques sont susceptibles de différer
• la classification est controversée et repose sur un consensus d'experts plutôt que sur des données issues d'essais cliniques prospectifs (1).

Référence :

• Chapman AR et al. Assessment and classification of patients with myocardial injury and infarction in clinical practice.Heart 2017;103:10-18
• Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Troisième définition universelle de l'infarctus du myocarde. Eur Heart J 2012;33:2551-67.