Un examen urgent des soins secondaires est nécessaire si le patient présente un risque cardiovasculaire en raison d'une fibrillation auriculaire.
Les services offerts aux patients souffrant de fibrillation auriculaire varient d'un endroit à l'autre. Certains hôpitaux offrent un accès ouvert à l'Echo, tandis que d'autres proposent des cliniques spécialisées dans la FA (souvent à accès rapide). De nombreux patients atteints de FA souffrent d'insuffisance cardiaque et seront pris en charge par les cliniques spécialisées dans l'insuffisance cardiaque.
Indications pour un contrôle du rythme en urgence (1)
Patients présentant une fibrillation auriculaire en cours au moment de l'évaluation initiale, confirmée par l'électrocardiographie à 12 dérivations, et
- avec des rythmes ventriculaires très lents ou rapides (typiquement <40 bpm et >150 bpm),
- des signes d'instabilité hémodynamique,
- des symptômes graves,
- ou une insuffisance cardiaque décompensée
- doivent être adressés au service des urgences pour être stabilisés et éventuellement soumis à une cardioversion électrique
- en cas de durée inconnue de la fibrillation auriculaire
- la cardioversion doit être précédée d'une échocardiographie transœsophagienne afin d'écarter la possibilité d'un thrombus intracardiaque
- les patients doivent être sous anticoagulation pendant au moins quatre semaines après la cardioversion électrique afin de réduire le risque de thromboembolie.
Le contrôle du rythme doit être privilégié (1) :
- en présence de symptômes significatifs liés à la fibrillation auriculaire ou d'une cardiomyopathie présumée induite par la tachycardie
- peut également être préférable chez les patients plus jeunes (<65 ans) atteints de fibrillation auriculaire paroxystique, car le contrôle du rythme seul est susceptible d'entraîner une progression vers une fibrillation auriculaire persistante de longue durée, qui sera plus difficile à contrôler par la suite et qui comporte un risque de développement d'une cardiomyopathie induite par la tachycardie.
Indications pour l'orientation vers des soins spécialisés (1)
- l'approche initiale de contrôle de la fréquence a échoué ou n'est pas bien tolérée
- une approche de contrôle du rythme de première ligne est envisagée
- maladie cardiaque structurelle concomitante préexistante ou nouvellement diagnostiquée, telle qu'un dysfonctionnement valvulaire modéré ou sévère, une amyloïdose, une cardiomyopathie hypertrophique ou une malformation cardiaque congénitale.
- suspicion de maladie coronarienne significative sur la base des antécédents cliniques ou de tests objectifs
- syncope récente
- fibrillation auriculaire avec fréquence ventriculaire lente (<40 bpm) ou pauses de conversion de la fibrillation auriculaire au rythme sinusal supérieures à 3 s ou avec symptômes associés
- accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire ou embolie périphérique au moment de la présentation initiale
- les jeunes patients (<65 ans) présentant une nouvelle fibrillation auriculaire
- prise de décision complexe concernant l'anticoagulation chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire et présentant un risque élevé d'hémorragie, tels que ceux atteints d'angiopathie amyloïde cérébrale - envisager la fermeture de l'appendice auriculaire gauche.
- préférence du patient ou du clinicien
D'autres indications suggérées pour l'évaluation par un cardiologue sont les suivantes (2,3) :
- le patient est apte à subir une cardioversion
- les crises fréquentes de fibrillation auriculaire paroxystique sont une indication de référence. De plus, il existe de plus en plus de preuves en faveur d'une utilisation plus précoce de la thérapie d'ablation dans le cas de la FA paroxystique :
- ablation par cathéter (2,3) dans la FA paroxystique :
- la fibrillation auriculaire paroxystique peut être éliminée à long terme par ablation par cathéter chez 80-90% des patients, bien que 30-40% nécessitent une nouvelle procédure
- à 5 %, le risque de complications majeures est favorable à un traitement antiarythmique à long terme
- le seuil d'ablation par cathéter doit être bas, et les lignes directrices recommandent l'ablation par cathéter après l'échec d'un ou de plusieurs médicaments antiarythmiques (2)
- chez certains patients souffrant de FA paroxystique et sans maladie cardiaque structurelle, l'ablation de l'oreillette gauche est raisonnable en tant que traitement de première intention (3).
Référence :
- Ponamgi SP et al. Screening and management of atrial fibrillation in primary care. BMJ 2021;372:mn379 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.mn379
- Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation : the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace2010;12:1360-420
- Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, Hindricks G, Kirchhof P ; ESC Committee for Practice Guidelines-CPG. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation : an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation - developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012 Oct;14(10):1385-413