La fibrillation auriculaire est une tachyarythmie supraventriculaire caractérisée par une activité auriculaire inefficace, chaotique, irrégulière et rapide (300 à 600 battements par minute) entraînant une détérioration de la fonction mécanique auriculaire (1).
La FA est l'arythmie cardiaque soutenue la plus fréquente dans la population générale (2)
- dans la majorité des cas, on pense qu'elle est causée par des cellules à déclenchement rapide situées à la jonction des veines pulmonaires et de la musculature auriculaire gauche (3)
- ces impulsions rapides sont responsables d'une dépolarisation auriculaire désorganisée et de contractions auriculaires inefficaces
- à son tour, elle entraîne une fréquence ventriculaire irrégulière car les impulsions provenant des oreillettes approchent le nœud auriculo-ventriculaire sous des angles et à des intervalles variables.
La fibrillation auriculaire est souvent observée chez les personnes âgées et est généralement asymptomatique. Si la fibrillation auriculaire survient en présence d'une grande oreillette, par exemple en cas de sténose mitrale, il s'agit d'un facteur prédisposant au développement d'une thromboembolie.
Les changements structurels, fonctionnels et électrophysiologiques résultant d'une interaction complexe de facteurs de risque sont considérés comme responsables de l'initiation, de la progression et du maintien de la fibrillation auriculaire (5) :
- chez de nombreux patients, ces changements peuvent inclure
- hypertrophie ventriculaire gauche
- dysfonctionnement diastolique
- hypertrophie de l'oreillette gauche
- fibrose auriculaire gauche
- rigidité de l'oreillette gauche
- dysfonctionnement autonome
- chez certains patients atteints de fibrillation auriculaire, en particulier chez les jeunes patients, il n'existe pas de facteurs de risque identifiables, ce qui suggère une éventuelle prédisposition génétique
- la fibrillation auriculaire peut à elle seule entretenir et favoriser les altérations structurelles et fonctionnelles auriculaires, ventriculaires et systémiques.
Risque d'accident vasculaire cérébral
- utiliser le score de risque d'AVC CHA2DS2-VASc pour évaluer le risque d'AVC chez les personnes présentant l'une des caractéristiques suivantes (4) :
- symptomatique ou asymptomatique paroxystiqueparoxystique, persistante ou permanente
- flutter auriculaire
- risque persistant de récidive de l'arythmie après cardioversion pour rétablir le rythme sinusal.
Risque de saignement
- évaluer le risque de saignement lorsque
- lorsqu'on envisage d'instaurer un traitement anticoagulant chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire et
- de revoir les personnes qui prennent déjà un traitement anticoagulant
- utiliser le score de risque de saignement ORBIT pour évaluer le risque de saignement (4)
- proposer un suivi et un soutien pour modifier les facteurs de risque de saignement, y compris (4) :
- l'hypertension non contrôlée
- un mauvais contrôle du rapport international normalisé (INR) chez les patients sous antagonistes de la vitamine K
- médicaments concomitants, y compris les antiplaquettaires, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
- consommation nocive d'alcool
- les causes réversibles d'anémie
Anticoagulation en cas de fibrillation auriculaire chronique (4)
- l'anticoagulation peut être assurée par l'apixaban, le dabigatran etexilate, le rivaroxaban ou un antagoniste de la vitamine K
- envisager une anticoagulation pour les hommes ayant un score CHA2DS2-VASc de 1. Tenir compte du risque hémorragique
- l'apixaban, le dabigatran, l'edoxaban et le rivaroxaban sont tous recommandés comme options (4).
- proposer une anticoagulation aux personnes ayant un score CHA2DS2-VASc de 2 ou plus, en tenant compte du risque hémorragique
- l'apixaban, le dabigatran, l'edoxaban et le rivaroxaban sont tous recommandés comme options (4)
- si les anticoagulants oraux à action directe sont contre-indiqués, ne sont pas tolérés ou ne conviennent pas aux personnes souffrant de fibrillation auriculaire, proposer un antagoniste de la vitamine K (4)
- ne pas proposer de traitement préventif de l'AVC aux personnes âgées de moins de 65 ans souffrant de fibrillation auriculaire et ne présentant pas d'autres facteurs de risque que leur sexe (c'est-à-dire un risque très faible d'AVC correspondant à un score CHA2DS2-VASc de 0 pour les hommes ou de 1 pour les femmes)
- ne pas suspendre l'anticoagulation uniquement en raison de l'âge de la personne ou de son risque de chute. (4)
Surmortalité (5) :
- la fibrillation auriculaire est associée à un risque presque deux fois plus élevé de mortalité toutes causes confondues.
Antiplaquettaires
- ne pas proposer aux personnes souffrant de fibrillation auriculaire une monothérapie à base d'aspirine dans le seul but de prévenir les accidents vasculaires cérébraux. (4)
Classification de la FA (5) :
- la fibrillation auriculaire est classée comme "paroxystique" si les épisodes se terminent spontanément ou après une intervention ciblée dans les sept jours.tandis que la fibrillation auriculaire qui dure plus de sept jours sans se terminer est considérée comme "persistante". "persistante" et nécessite souvent une cardioversion électrique ou pharmacologique pour y mettre fin.
- la fibrillation auriculaire qui persiste de façon continue pendant plus d'un an est appelée "fibrillation auriculaire persistante de longue durée"."
- lorsque le patient et le clinicien décident de ne pas tenter de rétablir le rythme normal, la fibrillation auriculaire est considérée comme "permanente"
Une partie des patients souffrant d'un accident vasculaire cérébral embolique de source indéterminée (ESUS) présentent une fibrillation auriculaire silencieuse ou développent une fibrillation auriculaire après l'évaluation initiale (6).:
- outre l'âge comme variable la plus importante, plusieurs autres facteurs, dont l'hypertension, un indice de masse corporelle plus élevé et l'absence de diabète, sont des prédicteurs indépendants de la FA après un ESUS
- lorsque le NT-proBNP de base était disponible, seuls l'âge avancé et l'élévation de ce biomarqueur étaient prédictifs d'une FA ultérieure.
Risque à vie d'insuffisance cardiaque en cas de FA :
- une étude de cohorte danoise a montré que, chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire, environ deux sur cinq développaient une insuffisance cardiaque (7).
FA symptomatique ou asymptomatique :
- des données probantes ont montré que le risque de résultats cliniques majeurs ne différait pas entre les personnes présentant des symptômes liés à la FA et celles qui n'en présentaient pas (8)
- les patients asymptomatiques présentaient un risque plus élevé d'évolution vers une FA permanente.
Notes :
- pour les adultes atteints de fibrillation auriculaire qui prennent déjà un antagoniste de la vitamine K et qui sont stables, continuer à prendre leur médicament actuel et discuter de l'option de changer de traitement lors de leur prochain rendez-vous de routine, en tenant compte du temps passé par la personne dans la fourchette thérapeutique (4).
- une étude a conclu que la FA est associée à des taux accrus d'accidents vasculaires cérébraux, d'insuffisance cardiaque et de mortalité (9) :
- le mode de vie et la modification des facteurs de risque sont recommandés pour prévenir l'apparition, la récurrence et les complications de la FA, et les anticoagulants oraux sont recommandés pour les personnes dont le risque estimé d'AVC ou d'événements thromboemboliques est supérieur ou égal à 2 % par an
- un contrôle précoce du rythme à l'aide de médicaments antiarythmiques ou d'une ablation par cathéter est recommandé chez certains patients atteints de FA paroxystique symptomatique ou d'HFrEF (insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite).
Références :
- American Heart Association (2011). Ligne directrice de poche ACCF/AHA. Prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire.
- Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2020) 00, 1.125.
- British Heart Foundation. Fibrillation auriculaire. 2024. Internet.
- NICE (avril 2021). Fibrillation auriculaire : la prise en charge de la fibrillation auriculaire.
- Ponamgi SP et al. Screening and management of atrial fibrillation in primary care. BMJ 2021;372:mn379 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.mn379.
- Bahit MC, Sacco RL, Easton JD, Meyerhoff J, Cronin L, Kleine E, Grauer C, Brueckmann M, Diener HC, Lopes RD, Brainin M, Lyrer P, Wachter R, Segura T, Granger CB. Prédicteurs du développement de la fibrillation auriculaire chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral embolique de source indéterminée : An Analysis of the RE-SPECT ESUS Trial. Circulation. 2021 Oct 15. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055176. Epub ahead of print. PMID : 34649459.
- Vinter N, Cordsen P, Johnsen S P, Staerk L, Benjamin E J, Frost L et al. Temporal trends in lifetime risks of atrial fibrillation and its complications between 2000 and 2022 : Danish, nationwide, population based cohort study BMJ 2024 ; 385:e077209 doi:10.1136/bmj-2023-077209.
- Karakakis P et al. Major clinical outcomes in symptomatic vs. asymptomatic atrial fibrillation : a meta-analysis, European Heart Journal2024 ; ehae694.
- Ko D, Chung MK, Evans PT, Benjamin EJ, Helm RH. Atrial Fibrillation : A Review. JAMA. 2025;333(4):329-342.