Diurétiques thiazidiques et risque de diabète sucré

• dans l'étude ALLHAT, l'utilisation en première intention d'un diurétique thiazidique, d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou d'un bloqueur du canal calcique (BCC) pour traiter l'hypertension s'est avérée tout aussi efficace pour réduire le risque d'événements cardiovasculaires (CV) majeurs
  • les inhibiteurs calciques étaient moins efficaces pour prévenir l'insuffisance cardiaque que les diurétiques thiazidiques, tandis que l'apparition d'un diabète (défini par une glycémie à jeun supérieure à 6,9 mmol/l) était plus fréquente avec les diurétiques thiazidiques qu'avec les inhibiteurs calciques.
  • une analyse de sous-groupe post-hoc a pris en compte les patients non diabétiques de l'étude ALLHAT qui ont été randomisés pour recevoir initialement de la chlortalidone (n=8 419), de l'amlodipine (n=4 958) ou du lisinopril (n=5 034) (2)
    • après deux ans, les valeurs moyennes de la glycémie ont augmenté dans tous les groupes - de 0,47 mmol/l, 0,31 mmol/l et 0,19 mmol/l, respectivement
    • plus de cas de diabète incident, définis par un seuil de glycémie de 6,9 mmol/l, ont été détectés dans le groupe chlortalidone - cependant, les différences absolues entre les groupes en matière de diabète incident étaient faibles (chlortalidone 9,3 %, amlodipine 7,2 %, lisinopril 5,6 %)
      • le risque de développer un diabète était plus faible pour le lisinopril (odds ratio [OR] 0,55, 95%CI 0,43 à 0,70, P<0,001) ou l'amlodipine (OR 0,73, 95%CI 0,58 à 0,91, P=0,008) que pour la chlortalidone
      • il n'y a pas eu d'association significative entre les changements de FG à deux ans et l'un des critères d'évaluation de l'étude (décès, maladie cardiovasculaire ou insuffisance rénale terminale), qu'ils soient analysés pour tous les traitements combinés ou pour la chortalidone seule.
    • les résultats confirment les résultats du suivi de 14 ans de l'étude SHEP (3) et suggèrent que, même si le diabète survient au cours du traitement de l'hypertension avec des diurétiques thiazidiques, cela n'entraîne pas de risque cardiovasculaire plus élevé
      • il est possible que l'augmentation de la FG sous diurétiques thiazidiques soit due à des mécanismes différents de ceux associés au diabète dans d'autres circonstances (4).

Les diurétiques thiazidiques ou les CCB sont considérés par le NICE comme des choix de première intention égaux pour les personnes noires (c'est-à-dire d'origine africaine ou caribéenne, et non métisse, asiatique ou chinoise) ou âgées de 55 ans ou plus (5) :

• Le NICE suggère que le choix entre les diurétiques thiazidiques et les CCB soit fait par le clinicien et le patient, en utilisant un jugement clinique prudent sur le risque d'effets indésirables pour le patient et en tenant compte de la préférence du patient.

Référence :

1. Les responsables et coordinateurs du groupe de recherche collaborative ALLHAT. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic. JAMA 2002;288:2981-97
2. Barzilay JI et al. Groupe de recherche collaborative ALLHAT. Fasting glucose levels and incident diabetes mellitus in older nondiabetic adults randomized to receive 3 different classes of antihypertensive treatment. Arch Intern Med 2006;166:2191-201.
3. Kostis JB et al. Long-term effect of diuretic-based therapy on fatal outcomes in subjects with isolated systolic hypertension with and without diabetes. Am J Cardiol 2005;95:29-35.
4. MeReC Extra Mars 2007.
5. Bulletin MeReC 2006;17:1-20.