L'insuffisance cardiaque est classée selon que la fraction d'éjection est réduite (<=40%), légèrement réduite (41 à 49%) ou préservée (>=50%).
Il a été démontré que les inhibiteurs du sodium-glucose cotransporteur 2 (SGLT2) réduisent le développement et la progression de l'insuffisance cardiaque chez les patients atteints de diabète de type 2 et chez ceux souffrant d'insuffisance cardiaque et d'une fraction d'éjection réduite (1,2).
La sotagliflozine (un inhibiteur combiné du SGLT1 et du SGLT2) a amélioré les résultats cliniques après un épisode d'insuffisance cardiaque décompensée à la fois chez les patients présentant une fraction d'éjection réduite et chez les patients présentant une fraction d'éjection préservée (3).
Anker et al ont entrepris l'étude EMPEROR-Preserved qui visait à évaluer l'efficacité et la sécurité de l'empagliflozine, un inhibiteur du SGLT2, par rapport à un placebo, en plus du traitement standard, chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique et d'une FEVG >40%, avec ou sans DT2 :
- L'étude EMPEROR-Preserved a recruté 5988 patients (âgés de plus de 18 ans, classe II-IV de la NYHA, NT-proBNP élevé, DFGe >=20, DT2 et non DT2) dans 622 centres répartis dans 23 pays pour recevoir soit 10 mg d'empagliflozine une fois par jour + traitement standard (n=2997), soit un placebo + traitement standard (n=2991).
- l'âge moyen des patients inclus était de 72 ans
- la FEVG moyenne était de 54 %, 45 % étaient des femmes et 49 % avaient un DT2
- le critère d'évaluation composite principal était le temps écoulé avant le premier événement, à savoir le décès d'origine cardiovasculaire ou l'hospitalisation pour cause d'insuffisance cardiaque.
- les critères d'évaluation secondaires étaient le nombre total (premier et récurrent) d'hospitalisations pour cause d'insuffisance cardiaque et la pente du changement du DFGe par rapport au début de l'étude.
- Le suivi médian était de 26 mois.
Principaux résultats :
- L'empagliflozine a réduit de manière significative le risque du critère d'évaluation composite principal, à savoir le décès d'origine cardiovasculaire ou l'hospitalisation pour cause d'insuffisance cardiaque, de 21 %L'empagliflozine a réduit le risque de décès CV ou d'hospitalisation pour cause d'insuffisance cardiaque de 21 % par rapport au placebo (HR 0,79, 95 %CI 0,69-0,90, P=0,0003).
- L'effet était principalement dû à une réduction du risque d'hospitalisation pour cause d'hypertension dans le groupe empagliflozine.
- le nombre nécessaire à traiter pour prévenir un événement primaire au cours de la période médiane de l'étude de 26 mois était de 31 (95%CI 20-69).
- les effets de ce traitement sur le critère d'évaluation principal étaient cohérents dans tous les sous-groupes préspécifiés, y compris les patients avec ou sans DT2 et les patients avec une FEVG >40 à <50%, >= 50 à <60%, et >=60%.
- L'empagliflozine a réduit de manière significative le premier critère d'évaluation secondaire, à savoir les premières hospitalisations et les hospitalisations récurrentes pour cause d'hypertension, de 27 % (P=0,0009).
- Le deuxième critère d'évaluation secondaire, à savoir la pente du déclin du DFGe par rapport à la valeur initiale, a également été significativement réduit par l'empagliflozine (différence : 1,36 ml/min/1,73m² par an, P<0,0001).
- Il convient toutefois de noter que l'effet favorable de l'empagliflozine en ce qui concerne l'issue primaire (un composite d'issues rénales défavorables majeures [diminution profonde et durable du DFGe ou thérapie de remplacement rénal]) était significativement plus faible dans l'essai EMPEROR-Preserved que dans l'essai EMPEROR-Reduced.
- les infections génitales et urinaires non compliquées et l'hypotension ont été signalées plus fréquemment avec l'empagliflozine.
Les auteurs de l'étude ont conclu :
- l'empagliflozine a réduit le risque combiné de décès cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et d'une fraction d'éjection préservée, indépendamment de la présence ou de l'absence de diabète.
- a noté que "...le traitement par empagliflozine a conduit à une incidence plus faible d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, mais il n'a pas semblé affecter le nombre de décès d'origine cardiovasculaire ou d'autres causes dans l'essai actuel. Il convient de noter que le pourcentage de patients ayant interrompu le traitement pour des raisons autres que le décès était de 23 % dans l'ensemble et qu'il était similaire dans les deux groupes de traitement ; ce taux élevé d'interruption peut avoir entraîné l'ampleur de l'effet vers l'hypothèse nulle..."
Référence :
- Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes : a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet 2019 ; 393 : 31-9.
- Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction : a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials (inhibiteurs de SGLT2 chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite : une méta-analyse des essais EMPEROR-Reduced et DAPA-HF). Lancet 2020 ; 396 : 819- 29.
- Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, et al. Sotagliflozin in patients with diabetes and recent worsening heart failure. N Engl J Med 2021;384:117-128.
- Anker SD et al. EMPEROR-Preserved : effect of empagliflozin on cardiovascular death and heart failure hospitalisations in patients with heart failure with a preserved ejection fraction, with and without diabetes. NEJM 27 août 2021 DOI : 10.1056/NEJMoa2107038