Les inhibiteurs du SGLT2 dans l'insuffisance cardiaque :
Deux grands essais cliniques, l'étude visant à évaluer l'effet de la dapagliflozine sur l'incidence de l'aggravation de l'insuffisance cardiaque ou de la mort cardiovasculaire en cas d'insuffisance cardiaque chronique (DAPA-HF) et l'essai Empagliflozin Outcome Trial in Patients With Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction (EMPEROR-Reduced), ont montré que l'inhibition des SGLT2 chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique avec ou sans diabète de type 2 améliorait les résultats cardiovasculaires.
Une étude a réalisé une méta-analyse préspécifiée pour évaluer les effets et la sécurité du traitement par SGLT2i sur les décès d'origine cardiovasculaire, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, les résultats rénaux et les effets cliniques sur des sous-groupes de patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë avec ou sans diabète de type 2. Les données publiées de l'étude DAPA-HF et les données des patients de l'étude EMPEROR-Reduced ont été utilisées (1).
Les essais DAPA-HF et EMPEROR-Reduced ont montré une réduction significative du critère d'évaluation principal combiné, à savoir le risque de décès d'origine cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour cause d'hypertension (2,3). Aucun des essais n'avait la puissance nécessaire pour évaluer de manière adéquate les effets du traitement sur les résultats secondaires, tels que les décès d'origine cardiovasculaire, la mortalité toutes causes confondues ou les événements rénaux indésirables graves, ou pour caractériser les effets dans les sous-groupes importants sur le plan clinique.
Méta-analyse (1) :
- 8474 patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë symptomatique avec une FEVG <= 40 %, avec ou sans diabète de type 2, ont été inclus dans la méta-analyse.
- Les patients inclus dans l'étude DAPA-HF avaient une FEVG plus élevée que les patients de l'étude EMPEROR-Reduced (31 % contre 27 %, respectivement), des concentrations de NT-proBNP plus faibles (1 440 contre 1 900 pg/ml, respectivement) et un DFGe plus élevé (66 contre 62 ml/min/1,73 m², respectivement). La durée médiane de suivi était de 18 mois dans l'étude DAPA-HF et de 16 mois dans l'étude EMPEROR-Reduced.
- Les auteurs ont conclu (1) :
- La méta-analyse des essais DAPA-HF et EMPEROR-Reduced a révélé que l'inhibition du SGLT2 associée au traitement standard de l'HF chez les patients atteints d'HFrEF réduisait la mortalité toutes causes confondues et la mortalité CV, l'hospitalisation pour HF et les événements rénaux indésirables graves, sans qu'il y ait d'hétérogénéité entre les deux essais. Les réductions de risque étaient indépendantes du DT2, du sexe, de l'âge ou du traitement ARNI.
Financement de la méta-analyse : Boehringer Ingelheim
Une autre méta-analyse a été entreprise (4) :
- une méta-analyse préspécifiée de DELIVER et EMPEROR-Preserved, puis des essais incluant des patients présentant une fraction d'éjection réduite (DAPA-HF et EMPEROR-Reduced) et ceux admis à l'hôpital en raison d'une aggravation de l'insuffisance cardiaque, quelle que soit la fraction d'éjection (SOLOIST-WHF).
- Le critère d'évaluation principal de cette méta-analyse était le temps écoulé entre la randomisation et la survenue du critère composite de décès cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
- Résultats
- Parmi les 12 251 participants des études DELIVER et EMPEROR-Preserved, les inhibiteurs du SGLT2 ont réduit le taux composite de décès cardiovasculaire ou de première hospitalisation pour insuffisance cardiaque (rapport de risque 0,80 [IC à 95 % 0,73-0,87]), avec des réductions constantes dans les deux composantes :
- décès cardiovasculaire (0,88 [0,77-1,00])
- première hospitalisation pour insuffisance cardiaque (0,74 [0,67-0,83]).
- dans le contexte plus large des cinq essais portant sur 21 947 participants, les inhibiteurs du SGLT2 ont réduit le risque composite de décès cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (0,77 [0,72-0,82]), de décès cardiovasculaire (0,87 [0,79-0,95]), de première hospitalisation pour insuffisance cardiaque (0,72 [0,67-0,78]) et de mortalité toutes causes confondues (0,92 [0,86-0,99]).
- les effets du traitement pour chacun des critères d'évaluation étudiés ont été observés de manière cohérente dans les deux essais sur l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection légèrement réduite ou préservée et dans l'ensemble des cinq essais
- les effets du traitement sur le critère d'évaluation principal étaient généralement cohérents dans les 14 sous-groupes examinés, y compris la fraction d'éjection.
- concluent les auteurs (4) :
- Les inhibiteurs du SGLT2 ont réduit le risque de décès cardiovasculaire et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez un large éventail de patients souffrant d'insuffisance cardiaque, soutenant leur rôle en tant que traitement de base de l'insuffisance cardiaque, indépendamment de la fraction d'éjection ou de l'environnement de soins.
Analyse groupée de DAPA-HF et DELIVER (5) :
- l'analyse groupée (n=11 007) a montré que la dapagliflozine a entraîné une diminution de 14 % du risque de décès d'origine cardiovasculaire par rapport au placebo, indépendamment de la fraction d'éjection (HR 0,86 ; 95 % CI 0,75-0,98 ; p=0,02), principalement en raison de taux plus faibles de décès soudains (0,84 ; 95 % CI, 0,70-1,01;p=0,02) et, dans une moindre mesure, de décès dus à l'insuffisance cardiaque.
Une revue a mis en évidence des bénéfices CV significatifs en termes de réduction des décès CV ou des hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients non diabétiques traités par SGLT2i vs placebo (OR 0,77 ; 95% CI 0,68-0,87;p <0,0001), principalement en raison de la diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (6).
Une revue (15 essais ; n=100 952) a montré que, par rapport au placebo, les inhibiteurs du SGLT2 réduisaient le risque de première hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 28 à 32 % et le nombre de décès dus aux maladies cardiovasculaires de 11 à 15 % chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, de diabète de type 2, de maladies cardiovasculaires athérosclérotiques et de néphropathie chronique (7).
Référence :
- Zannad F, Ferreiro JP, Pocock SJ, et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction : a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials The Lancet 2020 Sep 19;396:819-829. doi : 10.1016/S0140-6736(20)31824-9.
- McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019 ; 381 : 1995-2008.
- Packer M, Anker DS, Butler J, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. Engl J Med. 2020 ; 383:1413-1424.
- Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, Jhund PS, de Boer RA, Hernandez AF, Inzucchi SE, Kosiborod MN, Lam CSP, Martinez F, Shah SJ, Desai AS, McMurray JJV, Solomon SD. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure : a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet. 2022 Aug 26:S0140-6736(22)01429-5.
- Desai AS, Jhund PS, Claggett BL, et al. Effect of Dapagliflozin on Cause-Specific Mortality in Patients With Heart Failure Across the Spectrum of Ejection Fraction : A Participant-Level Pooled Analysis of DAPA-HF and DELIVER. JAMA Cardiol. Publié en ligne le 3 octobre 2022. doi:10.1001/jamacardio.2022.3736
- Singh S et al. Cardiovascular Outcomes With Empagliflozin and Dapagliflozin in Patients Without Diabetes. American Journal of Cardiology 29 février 2024
- Usman MS, Bhatt DL, Hameed I, Anker SD, Cheng AYY, Hernandez AF, Jones WS, Khan MS, Petrie MC, Udell JA, Friede T, Butler J. Effect of SGLT2 inhibitors on heart failure outcomes and cardiovascular death across the cardiometabolic disease spectrum : a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024 May 17:S2213-8587(24)00102-5