Endartériectomie carotidienne chez les patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique

Le rôle de l'endartériectomie carotidienne chez les patients présentant une sténose asymptomatique de l'artère carotide est controversé car :

• le risque d'accident vasculaire cérébral est plus faible que chez les patients présentant des sténoses symptomatiques
• le risque d'accident vasculaire cérébral est plus faible que chez les patients présentant des sténoses symptomatiques ; - l'importance des complications opératoires augmente en conséquence.

Une méta-analyse a montré que l'endartériectomie carotidienne (1) :

• dans une analyse d'essais portant sur 2 440 patients présentant une sténose >=50 %, une réduction d'environ 30 % du critère d'évaluation combiné.
  • une réduction d'environ 30 % du critère d'évaluation combiné de l'accident vasculaire cérébral ipsilatéral, du décès périopératoire et de l'accident vasculaire cérébral
  • une réduction du risque absolu pour ce critère d'évaluation de seulement 2 % sur une période de 3,1 ans.
  • ces données suggèrent que les patients présentant une sténose asymptomatique de l'artère carotide ne devraient pas subir systématiquement une endartériectomie, à moins que d'autres facteurs ne suggèrent un risque élevé d'accident vasculaire cérébral.

Cependant, un essai plus récent a étudié l'utilisation de l'endartériectomie carotidienne immédiate chez des patients présentant une sténose unilatérale ou bilatérale de l'artère carotide (>= 60%) mais aucun accident vasculaire cérébral ou ischémie dans les 6 mois précédents, pour lesquels le médecin et le patient ne savaient pas s'il fallait choisir l'endartériectomie carotidienne immédiate ou reporter toute endartériectomie carotidienne jusqu'à ce que l'on pense qu'un besoin plus précis se soit fait sentir (2) :

• 3120 patients - âge moyen 68 ans, 66% d'hommes
• Cet essai a révélé que chez les patients asymptomatiques de moins de 75 ans présentant une réduction du diamètre carotidien d'environ 70 % ou plus à l'échographie (dont beaucoup prenaient de l'aspirine, des antihypertenseurs et, depuis quelques années, des statines), l'endartériectomie carotidienne immédiate réduisait de moitié le risque net d'accident vasculaire cérébral à 5 ans, qui passait d'environ 12 % à environ 6 % (y compris le risque périopératoire de 3 %). La moitié de ce bénéfice à 5 ans concernait des accidents vasculaires cérébraux invalidants ou mortels. Il convient également de noter que les auteurs ont déclaré qu'en dehors des essais, une sélection inappropriée des patients ou une mauvaise chirurgie pourraient annuler ces avantages.

Référence :

1. Benavente, O, Moher, D, Pham, B. (1998) Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis : a meta-analysis. BMJ ; 317 : 1477-80.
2. Halliday A et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms : randomised trial. Lancet 2004 ; 363:1491-502