Méta-analyse sur la prévention primaire par les statines (Thavendiranthan et al, 2006)

• Thavendiranthan et al ont entrepris une étude pour examiner le rôle des statines dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires (1).
  • Les bases de données de la Cochrane Collaboration et de l'American College of Physicians Journal Club ont été consultées pour les essais cliniques randomisés publiés entre 1966 et juin 2005. Les auteurs ont inclus les ECR avec un suivi d'un an ou plus, plus de 100 événements CV majeurs, et 80% ou plus de la population sans maladie CV. Pour chaque essai, les données démographiques, le profil lipidique, les résultats CV, la mortalité et les résultats indésirables ont été enregistrés. Des rapports de risque relatif (RR) sommaires avec des intervalles de confiance (IC) de 95 % ont été calculés à l'aide d'un modèle à effets aléatoires
    • sept essais avec 42 848 patients ont été inclus. Il convient de noter que l'analyse a également porté sur les patients en prévention primaire de l'essai HPS (plus de 80 % étaient en prévention secondaire) et sur les patients de l'essai CARDS.
    • le suivi moyen était de 4,3 ans
    • le traitement par statines a réduit le RR des événements coronariens majeurs, des événements cérébrovasculaires majeurs et des revascularisations de 29,2 % (IC 95 %, 16,7 %-39,8 %) (P<0,001), 14,4 % (IC 95 %, 2,8 %-24,6 %) (P = 0,02), et 33,8 % (IC 95 %, 19,6 %-45,5 %) (P<0,001), respectivement.
    • les statines ont entraîné une réduction non significative de 22,6 % du RR de la mortalité due aux maladies coronariennes (IC 95 %, 0,56-1,08) (P = 0,13)
    • aucune réduction significative de la mortalité globale (RR, 0,92 [IC à 95 %, 0,84-1,01]) (P = 0,09) ou augmentation des cancers ou des niveaux d'enzymes hépatiques ou de créatine kinase n'a été observée.
  • les auteurs affirment que le traitement par statines pourrait réduire le risque absolu d'événements coronariens au cours des 4,3 prochaines années de 0,75 % chez les patients à faible risque (NNT= 133), de 1,63 % (NNT=61) chez les patients à risque modéré et de 2,51 % (NNT=40) chez les patients à risque élevé. Ils concluent également que le traitement pourrait être rentable chez les patients présentant un risque absolu supérieur à 20 % de subir un événement coronarien au cours des 10 années suivantes. Elle ne serait pas rentable chez les patients dont le risque est inférieur à 10 %, et son utilisation serait controversée dans le groupe à risque de 10 à 20 %.
  • Les auteurs de l'étude ont conclu que, chez les patients sans maladie CV, le traitement par statine diminue l'incidence des événements coronariens et cérébrovasculaires majeurs et des revascularisations, mais pas la maladie coronarienne ni la mortalité globale.
    
    
• Mills et al ont entrepris une méta-analyse plus récente visant à évaluer l'efficacité des inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthyl-glutaryl-CoA réductase (statines) dans la prévention primaire des événements cardiovasculaires.
  • cette étude a mis en évidence une réduction de la mortalité toutes causes confondues - bien que tout juste significative d'après l'intervalle de confiance du risque relatif (un risque relatif (RR) de 0,93 (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,87 à 0,99, p = 0,03)) - ce qui n'a pas été observé dans l'étude de Thavendiranthan et al (1)
    • cette méta-analyse incluait 20 essais cliniques randomisés (plus de 65.000 patients) par rapport aux 7 études incluses par Thavendiranthan et al (n = 63.899 patients)(1)
      • mortalité toutes causes confondues
        • L'étude a regroupé 19 essais (n = 63 899) pour la mortalité toutes causes confondues et a trouvé un risque relatif (RR) de 0,93 (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,87 à 0,99, p = 0,03).
      • décès d'origine cardiovasculaire
        • Dix-huit essais (n = 59 469) ont évalué les décès d'origine cardiovasculaire (RR : 0,89, IC à 95 % : 0,81 à 0,98, p = 0,01).
      • événements cardiovasculaires majeurs
        • Dix-sept essais (n = 53 371) ont mis en évidence un RR de 0,85 (IC à 95 % : 0,77 à 0,95, p = 0,004) pour les événements cardiovasculaires majeurs.
      • infarctus du myocarde
        • 17 essais (n = 52 976) ont évalué les infarctus du myocarde (RR : 0,77, IC à 95 % : 0,63 à 0,95, p = 0,01).
      • l'incidence du cancer n'était pas élevée dans 10 essais (n = 45 469) (RR : 1,02, IC à 95 % : 0,94 à 1,11, p = 0,59), pas plus que la rhabdomyolyse (RR : 0,97, IC à 95 % : 0,25 à 3,83, p = 0,96).
  • notes :
    • l'analyse n'a pas montré d'association entre une réduction du cholestérol LDL et la mortalité ou la morbidité
      • l'absence de signification statistique de la tendance à la réduction de la morbidité et de la mortalité avec une réduction du LDL peut être le reflet de la variance restreinte de la technique de méta-régression, ou peut réellement indiquer que le principal avantage des statines n'est pas la réduction du LDL.
    • "...traiter tous les patients à risque d'événements cardiovasculaires signifierait traiter un très grand nombre de personnes et pourrait avoir des implications importantes pour les coûts de santé publique, l'assurabilité..." (2)
    • contrairement à Thavendiranthan et al, l'étude de Mills et al n'a pas inclus les réductions absolues de risque et donc les nombres nécessaires à traiter (NNT) pour les différents groupes de risque - cette information aurait été un ajout précieux à l'article et aurait aidé à évaluer l'utilisation des données de cette étude dans un contexte clinique.
      
      
• une étude Cochrane a été réalisée pour évaluer les effets, tant négatifs que positifs, des statines chez les personnes n'ayant pas d'antécédents de maladie cardiovasculaire (3)
  • quatorze essais contrôlés randomisés (16 groupes d'essais ; 34 272 participants) ont été inclus
    • les résultats observés allaient de 1 à 5,3 ans, soit environ 113 000 années-patients. La taille de la population recrutée était comprise entre 47 et 8 009. L'âge moyen des participants était de 57 ans (de 28 à 80 ans), 65,9 % étaient des hommes et, sur les cinq essais qui ont donné des informations sur l'origine ethnique, 91,4 % étaient de race blanche.
    • onze essais ont recruté des patients présentant des pathologies spécifiques (lipides élevés, diabète, hypertension, microalbuminurie)
    • la mortalité toutes causes confondues a été réduite par les statines (RR 0,83, IC à 95 % 0,73 à 0,95), de même que les critères d'évaluation combinés des maladies cardiovasculaires mortelles et non mortelles (RR 0,70, IC à 95 % 0,61 à 0,79). Des bénéfices ont également été observés dans la réduction des taux de revascularisation (RR 0,66, IC à 95 % 0,53 à 0,83). Le cholestérol total et le cholestérol LDL ont été réduits dans tous les essais, mais l'hétérogénéité des effets a été démontrée. Il n'y a pas de preuve évidente d'un préjudice significatif causé par la prescription de statines ou d'effets sur la qualité de vie des patients.
  • Les auteurs de l'étude ont conclu que "... l'examen systématique actuel met en évidence les lacunes des essais publiés sur les statines pour la prévention primaire. Les rapports sélectifs et l'inclusion de personnes souffrant de maladies cardiovasculaires dans de nombreux essais inclus dans les examens précédents de leur rôle dans la prévention primaire rendent les preuves impossibles à démêler sans données individuelles sur les patients. Chez les personnes présentant un risque élevé d'événements cardiovasculaires en raison de leur profil de facteurs de risque (c'est-à-dire >=20 % de risque sur 10 ans), il est probable que les avantages des statines soient supérieurs aux inconvénients potentiels à court terme, bien que les effets à long terme (sur plusieurs décennies) restent inconnus. La prudence est de mise lorsqu'il s'agit de prescrire des statines en prévention primaire à des personnes présentant un faible risque cardiovasculaire..."
    
    
• avantages des statines chez les personnes sans maladie cardiovasculaire établie mais présentant des facteurs de risque cardiovasculaire (4)
  • une méta-analyse plus récente a révélé une réduction de la mortalité associée à l'utilisation de statines chez des patients sans maladie cardiovasculaire mais présentant des facteurs de risque CV
    • 10 essais ont porté sur un total de 70 388 personnes, dont 23 681 (34 %) étaient des femmes et 16 078 (23 %) souffraient de diabète sucré. Le suivi moyen était de 4,1 ans
      • le traitement par statines a réduit de manière significative le risque de mortalité toutes causes confondues (odds ratio 0,88, intervalle de confiance à 95 % 0,81 à 0,96), d'événements coronariens majeurs (0,70, 0,61 à 0,81) et d'événements cérébrovasculaires majeurs (0,81, 0,71 à 0,93).
    • Les auteurs ont conclu que chez les patients sans maladie cardiovasculaire établie mais présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, l'utilisation de statines était associée à une amélioration significative de la survie et à une réduction importante du risque d'événements cardiovasculaires majeurs.

Référence :

• 1. Thavendiranathan P et al. Primary prevention of cardiovascular diseases with statin therapy : a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006 Nov 27;166(21):2307-13.
• 2. Mills EJ et al. Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments : a network meta-analysis involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 25;52(22):1769-81.
• 3. Taylor F et al. Statines for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;1:CD004816.
• 4. Piccini JP et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors : meta-analysis of randomised controlled trials. Eur Heart J. 2009 May;30(10):1245-53