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Prophylaxie contre les paroxysmes de la fibrillation auriculaire

Traduit de l'anglais. Afficher l'original.

Dernière modification le 3 mai 2021. Dernière vérification le 4 mai 2021

Nécessite l'avis d'un spécialiste

Cette description de la prise en charge pharmacologique suggérée est tirée d'une précédente ligne directrice du NICE (1) :

si un patient présente des paroxysmes peu fréquents et peu de symptômes, ou si les symptômes sont induits par des facteurs précipitants connus (tels que l'alcool, la caféine)
- une stratégie "sans traitement médicamenteux" ou une stratégie "pilule dans la poche" (stratégie de prise en charge médicamenteuse de la FA paroxystique dans laquelle le patient s'auto-administre des médicaments antiarythmiques uniquement lors de l'apparition d'un épisode de FA) doit être envisagée et discutée avec le patient.
les patients présentant des paroxysmes symptomatiques (avec ou sans maladie cardiaque structurelle, y compris la maladie coronarienne)
- un bêta-bloquant standard doit être la première option thérapeutique.
chez les patients souffrant de FA paroxystique et ne présentant pas de maladie cardiaque structurelle :
- lorsque la suppression des symptômes n'est pas obtenue avec les bêta-bloquants standard, soit
  - un agent de classe Ic (tel que la flécaïnide ou la propafénone) ou
  - sotalol.
- lorsque la suppression symptomatique n'est pas obtenue avec les bêtabloquants standard, les agents de classe Ic ou le sotalol, il faut administrer soit de l'amiodarone, soit de la propafénone.
  - amiodarone ou
  - l'orientation vers une intervention non pharmacologique doit être envisagée.
les patients souffrant de FA paroxystique et de coronaropathie :
- lorsque les bêta-bloquants classiques ne permettent pas d'obtenir une suppression des symptômes, il convient d'administrer du sotalol
- lorsque ni les bêtabloquants standard ni le sotalol ne permettent d'obtenir une suppression symptomatique, il convient d'administrer soit de l'amiodarone, soit du sotalol.
  - amiodarone ou
  - l'orientation vers une intervention non pharmacologique doit être envisagée.
les patients souffrant de FA paroxystique et dont la fonction ventriculaire gauche est médiocre :
- lorsque des bêta-bloquants standard sont administrés dans le cadre de la stratégie de prise en charge habituelle et qu'ils suppriment correctement les paroxysmes, aucun autre traitement des paroxysmes n'est nécessaire
- lorsque les bêtabloquants standard ne suppriment pas suffisamment les paroxysmes, il convient d'administrer soit de l
  - amiodarone ou
  - l'orientation vers une intervention non pharmacologique doit être envisagée.
les patients sous traitement à long terme de la FA paroxystique doivent faire l'objet d'un suivi afin d'évaluer la nécessité de poursuivre le traitement et l'apparition d'éventuels effets indésirables.

NICE déclare (4) :

"...lorsque les patients présentent des paroxysmes peu fréquents et peu de symptômes, ou lorsque les symptômes sont induits par des facteurs précipitants connus (tels que l'alcool, la caféine), une stratégie "sans traitement médicamenteux" ou une stratégie "pilule dans la poche" doit être envisagée. pilule dans la poche doit être envisagée et discutée avec le patient".
chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire paroxystique, une stratégie de 'pilule dans la poche' devrait être envisagée pour ceux qui :
- n'ont pas d'antécédents de dysfonctionnement du ventricule gauche ou de cardiopathie valvulaire ou ischémique et
- ont des antécédents d'épisodes symptomatiques peu fréquents de fibrillation auriculaire paroxystique et
- ont une pression artérielle systolique supérieure à 100 mmHg et une fréquence cardiaque au repos supérieure à 70 bpm et
- sont capables de comprendre comment et quand prendre le médicament.
le rythme et la stratégie d'ablation
- envisager l'ablation par cathéter de l'oreillette gauche avant la stimulation et l'ablation du nœud auriculo-ventriculaire pour les personnes souffrant de fibrillation auriculaire paroxystique ou d'insuffisance cardiaque causée par une fibrillation auriculaire non permanente (paroxystique ou persistante).
ablation de l'oreillette gauche
- si le traitement médicamenteux est inefficace, inadapté ou non toléré chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire paroxystique ou persistante symptomatique :
  - envisager l'ablation point par point par radiofréquence ou
  - si l'ablation par radiofréquence point par point est jugée inadaptée, envisager l'ablation par cryoballon ou l'ablation par ballon laser
- envisager une ablation chirurgicale de l'auricule gauche en même temps qu'une autre intervention chirurgicale cardiothoracique pour les personnes présentant une fibrillation auriculaire symptomatique.

Remarques :

ablation par cathéter (2,3) :
- la fibrillation auriculaire paroxystique peut être éliminée à long terme par ablation par cathéter chez 80 à 90 % des patients, bien que 30 à 40 % d'entre eux doivent subir une nouvelle intervention
- à 5 %, le risque de complications majeures se compare favorablement à un traitement antiarythmique à long terme
- le seuil d'ablation par cathéter doit être bas, et les lignes directrices recommandent l'ablation par cathéter après l'échec d'un ou de plusieurs médicaments antiarythmiques (2)
- chez certains patients souffrant de FA paroxystique et ne présentant pas de maladie cardiaque structurelle, l'ablation de l'oreillette gauche est raisonnable en tant que traitement de première intention (3)
la prévention de la récurrence après l'ablation (4)
- envisager un traitement antiarythmique pendant 3 mois après l'ablation auriculaire gauche pour prévenir la récurrence de la fibrillation auriculaire, en tenant compte des préférences de la personne, des risques et des bénéfices potentiels
- réévaluer la nécessité d'un traitement antiarythmique trois mois après l'ablation auriculaire gauche.

Référence :

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