Choix de l'agent antihypertenseur

Choix des agents antihypertenseurs

• lors de la mise en œuvre du blocage du système rénine-angiotensine, commencer le traitement par un inhibiteur de l'ECA, puis passer à un ARA si l'inhibiteur de l'ECA n'est pas toléré
• proposer un antagoniste du système rénine-angiotensine (inhibiteur de l'ECA ou ARA) à bas prix aux personnes atteintes d'IRC et aux personnes souffrant d'hypertension artérielle :
  
  
  • un diabète et une ACR de 3 mg/mmol ou plus (catégorie ACR A2 ou A3)
    
    
  • hypertension et un ACR de 30 mg/mmol ou plus (catégorie ACR A3)
    
    
  • un ACR de 70 mg/mmol ou plus (indépendamment de l'hypertension ou de la maladie cardiovasculaire)
    
    
• ne pas proposer une combinaison d'antagonistes du système rénine-angiotensine aux personnes souffrant d'IRC
  
  
• mesurer les concentrations de potassium sérique et estimer le DFG avant de commencer à prendre des antagonistes du système rénine-angiotensine. Répétez ces mesures entre 1 et 2 semaines après le début de l'administration des antagonistes du système rénine-angiotensine et après chaque augmentation de la dose.
  
  
• ne pas proposer systématiquement un antagoniste du système rénine-angiotensine aux personnes atteintes d'IRC si leur concentration de potassium sérique avant traitement est supérieure à 5,0 mmol/litre.
  
  
• lorsque l'hyperkaliémie exclut l'utilisation d'antagonistes du système rénine-angiotensine, il convient d'évaluer, de rechercher et de traiter les autres facteurs connus pour favoriser l'hyperkaliémie et de recontrôler la concentration de potassium sérique.
  
  
• la prescription simultanée de médicaments connus pour favoriser l'hyperkaliémie n'est pas une contre-indication à l'utilisation d'antagonistes du système rénine-angiotensine, mais il faut savoir qu'une surveillance plus fréquente de la concentration de potassium sérique peut être nécessaire.
  
  
• arrêter les antagonistes du système rénine-angiotensine si la concentration de potassium sérique augmente jusqu'à 6,0 mmol/litre ou plus et si les autres médicaments connus pour favoriser l'hyperkaliémie ont été arrêtés
  
  
• après l'introduction ou l'augmentation de la dose d'antagonistes du système rénine-angiotensine, ne pas modifier la dose si la diminution du DFG par rapport à la valeur de base avant traitement est inférieure à 25 % ou si l'augmentation de la créatinine sérique par rapport à la valeur de base est inférieure à 30 %.
  
  
• en cas de diminution du DFGe ou d'augmentation de la créatinine sérique après l'instauration ou l'augmentation de la dose d'antagonistes du système rénine-angiotensine, mais inférieure à 25 % (DFGe) ou 30 % (créatinine sérique) par rapport à la valeur initiale, répéter le test dans 1 à 2 semaines. Ne pas modifier la dose de l'antagoniste du système rénine-angiotensine si la variation du DFGe est inférieure à 25 % ou si la variation de la créatinine sérique est inférieure à 30 %.
  
  
• si la modification du DFGe est de 25 % ou plus, ou si la modification de la créatinine sérique est de 30 % ou plus :
  • rechercher d'autres causes de détérioration de la fonction rénale, telles qu'une déplétion volumique ou une médication concomitante (par exemple, AINS).
  • si aucune autre cause de détérioration de la fonction rénale n'est trouvée, arrêter l'antagoniste du système rénine-angiotensine ou réduire la dose à une dose inférieure précédemment tolérée, et ajouter un autre médicament antihypertenseur si nécessaire.

Référence :

• NICE (juillet 2014). Maladie rénale chronique identification précoce et prise en charge de la maladie rénale chronique chez les adultes en soins primaires et secondaires.