Lignes directrices pour le traitement par inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) dans le cadre des soins primaires

Cette section de la base de données fournit de brèves indications sur l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA (en particulier dans l'insuffisance cardiaque).

Des essais cliniques ont démontré que les patients souffrant d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement du ventricule gauche présentent une amélioration du contrôle des symptômes et une réduction de la morbidité et de la mortalité lorsqu'ils sont traités par un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC). Par conséquent, tous les patients diagnostiqués avec une insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche (fraction d'éjection <=40%) devraient être considérés pour un IECA.

Les contre-indications sont les suivantes

• sténose hémodynamique de l'artère rénale bilatérale
• sténose de l'artère rénale d'un seul rein fonctionnel
• Sténose de la valve aortique ou mitrale ou obstruction de l'écoulement - sauf sous la supervision d'un spécialiste
• Hypersensibilité connue aux IEC ou à leurs excipients ou à tout autre IEC
• Antécédents d'œdème de Quincke, quelle qu'en soit la cause
• Grossesse
• Potassium de base > 5,5 mmol/L

Les mises en garde comprennent :

• Hypotension symptomatique ou asymptomatique sévère (tension artérielle systolique < 90 mmHg)
• Patients présentant une intolérance documentée aux IEC en raison d'une hypotension symptomatique - envisager un nouvel essai avec un IEC à action prolongée (tel que le ramipril).
• Patients sous diurétiques à haute dose (c'est-à-dire furosémide > 80 mg par jour) - risque accru d'hypotension et de dysfonctionnement rénal.
• Allaitement - demander l'avis d'un spécialiste
• Insuffisance rénale modérée à sévère : créatinine > 150ìmol/L ou DFGe < 50ml / min. Voir les RCP individuels pour les exigences d'ajustement de la dose.
• Potassium de base > 5 à 5,5 mmol/l

Demander l'avis d'un spécialiste avant l'instauration du traitement

• Cardiomyopathie hypertrophique
• Hyponatrémie (Na sérique <135mmol/L)
• Hypotension symptomatique ou asymptomatique sévère (TA systolique<90mmHg)
• Dysfonctionnement rénal significatif/maladie réno-vasculaire, par exemple créatinine > 150 micromol/L ou DFGe < 50ml/min ou hyperkaliémie (K sérique > 5,0mmol/L)
• Maladie réno-vasculaire (diagnostiquée ou non et cliniquement silencieuse), par exemple MAP ou athérosclérose généralisée sévère.
• Patients sous dialyse/traitements extracorporels ou ayant subi une désensibilisation au venin de guêpe ou d'abeille.

Initiation et surveillance

• Vérifier la chimie sanguine de base. (par exemple, créatinine sérique, urée, potassium, sodium et DFGe) et la pression artérielle (PA).
• Interrompre les suppléments de potassium/diurétiques d'épargne potassique (à l'exception des antagonistes de l'aldostérone) et vérifier la nécessité de prendre des médicaments néphrotoxiques concomitants, par exemple des AINS.
• Revoir la dose de diurétique au minimum nécessaire pour contrôler l'œdème.
• Commencer par la dose d'IEC la plus faible recommandée et augmenter la dose comme suggéré ci-dessous. Viser la dose cible ou, à défaut, la dose maximale tolérée. Une certaine dose d'IECA est préférable à l'absence d'IECA.

Titrage de la dose

• Le ramipril et le lisinopril sont les IEC de choix pour l'insuffisance cardiaque, mais certains patients auront besoin d'une titration du traitement IEC existant.

Remarques :

• Le NICE conseille d'initier le traitement par IEC (ou ARA) sous la supervision d'un spécialiste chez les patients dont la concentration de créatinine plasmatique est supérieure à 150 µmol/L.
  
  
• à quel niveau de détérioration du DFG ou d'augmentation de la concentration de créatinine faut-il demander l'avis d'un spécialiste ?
  • il a été recommandé de discuter avec un spécialiste si la concentration de créatinine sérique d'un patient augmente de 30 % ou si son DFG estimé diminue de 20 % en conséquence apparente de l'utilisation d'un IEC ou d'un ARA (2).
  • Le NICE a déclaré, en ce qui concerne l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA dans le cadre de la maladie rénale chronique
    • arrêter les antagonistes du système rénine-angiotensine si la concentration de potassium sérique augmente à 6,0 mmol/litre ou plus et si les autres médicaments connus pour favoriser l'hyperkaliémie ont été arrêtés
    • après l'introduction ou l'augmentation de la dose d'antagonistes du système rénine-angiotensine, ne pas modifier la dose si la diminution du DFG par rapport à la valeur de base avant traitement est inférieure à 25 % ou si l'augmentation de la créatinine sérique par rapport à la valeur de base est inférieure à 30 %.
    • en cas de diminution du DFGe ou d'augmentation de la créatinine sérique après l'instauration ou l'augmentation de la dose d'antagonistes du système rénine-angiotensine, mais inférieure à 25 % (DFGe) ou 30 % (créatinine sérique) par rapport à la valeur initiale, répéter le test dans 1 à 2 semaines. Ne pas modifier la dose de l'antagoniste du système rénine-angiotensine si la variation du DFGe est inférieure à 25 % ou si la variation de la créatinine sérique est inférieure à 30 %.

Référence :

1. NHS - South London Cardiovascular and Stroke Network (consulté le 13 mai 2014). Prescription d'inhibiteurs de l'ECA chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement du ventricule gauche
2. The Renal Association (mai 2006).UK CKD Guidelines (Lignes directrices britanniques sur la maladie rénale chronique)
3. NICE (2010). Chronic heart failure Management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care (Insuffisance cardiaque chronique - Prise en charge de l'insuffisance cardiaque chronique chez les adultes en soins primaires et secondaires).
4. NICE (juillet 2014). Maladie rénale chronique Identification précoce et prise en charge de la maladie rénale chronique chez les adultes en soins primaires et secondaires.