Inhibiteurs de l'ECA dans l'insuffisance cardiaque

Les inhibiteurs de l'ECA contribuent à l'insuffisance cardiaque :

• ils améliorent les symptômes et les signes, tels que la capacité d'exercice
• ils diminuent la résistance vasculaire systémique, la pression veineuse et les niveaux de catécholamines circulantes
• ils prolongent la survie des patients souffrant d'insuffisance cardiaque légère à modérée (essais CONSENSUS et SOLVD). En outre, l'étude V-HeFT II a montré une amélioration de la survie avec l'énalapril par rapport à un traitement à base d'hydralazine et de dinitrate d'isosorbide (suivi de 24 mois).

Ces médicaments réduisent en fait la mortalité jusqu'à 50 % ; c'est la raison pour laquelle l'essai consensuel a été interrompu prématurément. Le nombre d'"événements" est également réduit, ce qui inclut la prévention des hospitalisations et des décès prématurés, avec des avantages économiques évidents.

Le NICE recommande que tous les patients souffrant d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche prennent un inhibiteur de l'ECA (1,2,3) :

• Le traitement par inhibiteur de l'ECA et le traitement par bêtabloquant sont tous deux des traitements de première intention.
  • proposer les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et les bêtabloquants autorisés pour l'insuffisance cardiaque à tous les patients souffrant d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche. Faire preuve de discernement clinique pour décider quel médicament commencer en premier.
• mesurer le sodium et le potassium sériques et évaluer la fonction rénale avant et 1 à 2 semaines après le début du traitement par un inhibiteur de l'ECA, et après chaque augmentation de dose
• mesurer la pression artérielle avant et après chaque augmentation de dose d'un inhibiteur de l'ECA.
• oune fois que la dose cible ou la dose maximale tolérée d'un inhibiteur de l'ECA est atteinte, surveiller le traitement tous les mois pendant 3 mois, puis au moins tous les 6 mois, et à chaque fois que la personne présente un malaise aigu (3).
  
  
• aes traitements alternatifs si les inhibiteurs de l'ECA ne sont pas tolérés
  • mesurer le sodium et le potassium sériques et évaluer la fonction rénale avant et après l'instauration d'un ARA et après chaque augmentation de dose
  • mesurer la pression artérielle après chaque augmentation de dose d'un ARA. Suivre les recommandations sur la mesure de la pression artérielle, y compris la mesure chez les personnes présentant des symptômes d'hypotension posturale, dans la ligne directrice NICE sur l'hypertension chez les adultes.
  • une fois que la dose cible ou la dose maximale tolérée d'un ARA est atteinte, surveiller le traitement tous les mois pendant 3 mois, puis au moins tous les 6 mois, et à chaque fois que la personne présente un malaise aigu (3).

Il n'existe pas de données suffisantes pour étayer l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection ventriculaire gauche préservée (HFPEF) (2).

Référence :

1. Geriatric Medicine (2005) ; 35 (1):37-42.
2. NICE (août 2010). Chronic heart failure (Insuffisance cardiaque chronique)
3. NICE (septembre 2018).Chronic heart failure in adults : diagnosis and management (Insuffisance cardiaque chronique chez l'adulte : diagnostic et prise en charge).