Surveillance du traitement par inhibiteurs de l'ECA dans les soins primaires

Initiation et surveillance

• Vérifier la chimie sanguine de base. (par exemple, créatinine sérique, urée, potassium, sodium et DFGe) et la pression artérielle (PA).
• Interrompre les suppléments de potassium/diurétiques d'épargne potassique (à l'exception des antagonistes de l'aldostérone) et vérifier la nécessité de prendre des médicaments néphrotoxiques concomitants, par exemple des AINS.
• Revoir la dose du traitement diurétique au minimum nécessaire pour contrôler l'œdème.
• Commencer par la dose d'IEC la plus faible recommandée et augmenter la dose comme suggéré ci-dessous. Viser la dose cible ou, à défaut, la dose maximale tolérée. Une certaine dose d'IECA est préférable à l'absence d'IECA.

Titrage de la dose

• La tension artérielle et la chimie du sang (par exemple, la créatinine sérique, l'urée, le potassium, le sodium et le DFGe) doivent être contrôlées dans les deux semaines qui suivent l'instauration du traitement et toute modification de la dose. Les contrôles doivent être renouvelés 1, 3 et 6 mois après l'obtention de la dose d'entretien, puis au moins 6 fois par mois par la suite. Des contrôles plus fréquents peuvent être nécessaires, en particulier si les patients suivent un traitement associant un diurétique de l'anse et un diurétique thiazidique, ou s'ils prennent des antagonistes de l'aldostérone. Réduire la dose/interrompre le traitement en fonction de la "détérioration de la fonction rénale" et de l'"hypotension symptomatique".
• La dose d'IEC doit être doublée à des intervalles d'au moins 2 semaines (si nécessaire) - des augmentations de dose plus faibles peuvent être plus appropriées cliniquement pour certains patients.

• Le ramipril et le lisinopril sont les IEC de choix pour l'insuffisance cardiaque, mais certains patients auront besoin d'une titration du traitement IEC existant.
• Le NICE conseille d'initier le traitement par IEC (ou ARA) sous la supervision d'un spécialiste chez les patients dont la concentration de créatinine plasmatique est supérieure à 150 µmol/L.
  
  
• à quel niveau de détérioration du DFG ou d'augmentation de la concentration de créatinine faut-il demander l'avis d'un spécialiste ?
  • il a été recommandé de discuter avec un spécialiste si la concentration de créatinine sérique d'un patient augmente de 30 % ou si son DFG estimé diminue de 20 % en conséquence apparente de l'utilisation d'un IEC ou d'un ARA (2).
  • Le NICE a déclaré, en ce qui concerne l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA dans le cadre de la maladie rénale chronique
    • arrêter les antagonistes du système rénine-angiotensine si la concentration de potassium sérique augmente à 6,0 mmol/litre ou plus et si les autres médicaments connus pour favoriser l'hyperkaliémie ont été arrêtés
    • après l'introduction ou l'augmentation de la dose d'antagonistes du système rénine-angiotensine, ne pas modifier la dose si la diminution du DFG par rapport à la valeur de base avant traitement est inférieure à 25 % ou si l'augmentation de la créatinine sérique par rapport à la valeur de base est inférieure à 30 %.
    • en cas de diminution du DFGe ou d'augmentation de la créatinine sérique après l'instauration ou l'augmentation de la dose d'antagonistes du système rénine-angiotensine, mais inférieure à 25 % (DFGe) ou 30 % (créatinine sérique) par rapport à la valeur initiale, répéter le test dans 1 à 2 semaines. Ne pas modifier la dose de l'antagoniste du système rénine-angiotensine si la variation du DFGe est inférieure à 25 % ou si la variation de la créatinine sérique est inférieure à 30 %.
• une modification du traitement est également indiquée si
  • potassium sérique >= 5,5 mmol/l
  • hypotension symptomatique (chute documentée de la pression artérielle accompagnée de faiblesse ou de vertiges).

Référence :

1. NHS - South London Cardiovascular and Stroke Network (consulté le 13 mai 2014). Prescription d'inhibiteurs de l'ECA chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement du ventricule gauche
2. The Renal Association (mai 2006).UK CKD Guidelines (Lignes directrices britanniques sur la maladie rénale chronique)
3. NICE (2010). Chronic heart failure Management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care (Insuffisance cardiaque chronique - Prise en charge de l'insuffisance cardiaque chronique chez les adultes en soins primaires et secondaires).
4. NICE (juillet 2014). Maladie rénale chronique Identification précoce et prise en charge de la maladie rénale chronique chez les adultes en soins primaires et secondaires.