- un groupe d'experts a formulé une recommandation forte en faveur de l'instauration d'une bithérapie antiplaquettaire dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes, et de sa poursuite pendant 10 à 21 jours. La pratique actuelle consiste généralement à utiliser un seul médicament (1,2,3)
- la bithérapie antiplaquettaire (DAPT) à base de clopidogrel et d'aspirine (acide acétylsalicylique) pendant les 21 premiers jours suivant l'événement index a réduit le risque d'événements ischémiques majeurs récurrents par rapport à une monothérapie à base d'aspirine.
- La DAPT doit être utilisée dans les 24 heures suivant un accident ischémique transitoire à haut risque ou un accident ischémique cérébral mineur.
- LE DAPT est considérée comme trop risquée après un accident vasculaire cérébral majeur et le groupe suggère que les accidents vasculaires cérébraux majeurs, par opposition aux accidents vasculaires cérébraux mineurs, soient traités avec un seul agent en raison du risque plus élevé de transformation hémorragique.
Dans l'ensemble, le panel est convaincu que le DAPT, lorsqu'il est commencé dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes et utilisé pendant 10 à 21 jours (2) - s'il est utilisé après un accident ischémique transitoire à haut risque ou un AVC ischémique mineur :
- réduit de 1,9 % les récidives non fatales d'AVC (ischémique et hémorragique) au cours des 90 premiers jours (preuves de haute qualité)
- réduit l'incidence des incapacités fonctionnelles modérées ou graves de 1,4 % (preuves de qualité modérée)
- réduit l'incidence d'une mauvaise qualité de vie de 1,3 % (preuves de qualité modérée).
Cependant, le DAPT n'a que peu ou pas d'impact sur :
- la mortalité toutes causes confondues (preuves de qualité modérée).
- l'incidence de l'infarctus du myocarde ou de l'attaque ischémique transitoire récurrente (preuves de qualité modérée).
En outre, le DAPT présente également certains inconvénients :
- une augmentation faible (0,2 %), peut-être importante, des hémorragies extracrâniennes modérées à majeures (preuves de qualité modérée)
- une légère augmentation de 0,7 % du risque d'hémorragies extracrâniennes mineures (preuves de haute qualité).
Durée de la DAPT avec le clopidogrel et l'aspirine
Le groupe d'experts est convaincu qu'une DAPT de 10 à 21 jours par rapport à une DAPT de 22 à 90 jours entraîne les résultats suivants
- une diminution du risque absolu de 0,4 % de récidive d'accident ischémique cérébral (preuves de qualité modérée de l'absence de bénéfice sur la réduction des accidents vasculaires cérébraux avec un traitement prolongé par le clopidogrel)
- une diminution du risque absolu de 0,3 % des hémorragies modérées à majeures (preuves de haute qualité).
Le bénéfice maximal est apparu au cours des 10 premiers jours.
Doses dans le DAPT
- pour le clopidogrel - une dose de charge de 300 mg et une dose de 75 mg par la suite semblent raisonnables (2)
- pour l'aspirine - une dose comprise entre 75 mg et 345 mg semble raisonnable
- certains cliniciens peuvent préférer prescrire la dose la plus faible de cette fourchette afin de minimiser les effets nocifs.
Notes :
- les recommandations (2) de la ligne directrice sont basées sur une revue systématique liée (1) déclenchée par un essai contrôlé randomisé publié dans le New England Journal of Medicine en août 2018 (3).
Référence :
- Hao Q, Tampi M, O'Donnell M, Foroutan F, Siemieniuk RAC, Guyatt G. Clopidogrel plus aspirine versus aspirine seule pour l'AVC ischémique mineur aigu ou l'accident ischémique transitoire à haut risque : revue systématique et méta-analyse. BMJ 2018;363:k5108. 10.1136/bmj.k5108.
- Prasad K et al. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke : a clinical practice guideline. BMJ 2018;363:1-11.
- Johnston SC, Easton JD, Farrant M, etal. Collaboration de recherche clinique, Réseau d'essais de traitement des urgences neurologiques, et les chercheurs POINT. Clopidogrel et aspirine dans l'AVC ischémique aigu et l'AIT à haut risque. N Engl J Med 2018;379:215-25.