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Contrôle de la fréquence ventriculaire en cas de fibrillation auriculaire

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Chez un patient en fibrillation auriculaire chronique, l'objectif principal est de contrôler la fréquence ventriculaire afin d'optimiser l'efficacité de pompage du cœur.

Le NICE a déclaré (1)

chez les patients souffrant de FA permanente, qui ont besoin d'un traitement pour contrôler la fréquence :
- les bêta-bloquants ou les antagonistes du calcium limitant la fréquence doivent être la monothérapie initiale préférée chez tous les patients
- la digoxine ne doit être envisagée comme monothérapie que si
  - la personne ne fait pas ou très peu d'exercice physique ou
  - d'autres options médicamenteuses limitant la vitesse sont exclues en raison de comorbidités ou des préférences du patient.

La digoxine reste un médicament largement utilisé pour le contrôle de la fréquence ventriculaire en cas de fibrillation auriculaire.

Bien que la digoxine puisse contrôler la fréquence cardiaque au repos, il est rare qu'elle contrôle correctement la fréquence cardiaque à l'effort (3).
la digoxine est toujours considérée comme un traitement initial chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche, mais ces patients doivent toujours recevoir un bêta-bloquant par la suite (2)
- la fréquence ventriculaire cible, c'est-à-dire la fréquence mesurée sur un ECG ou à l'apex ventriculaire, mais pas au poignet, est <80 par minute
une combinaison de deux médicaments peut être nécessaire pour obtenir un contrôle adéquat de la fréquence - les combinaisons les plus appropriées sont :
- un inhibiteur calcique limitant la fréquence et la digoxine, ou,
- un bêta-bloquant et la digoxine.
- le vérapamil ne doit pas être associé à un bêtabloquant en raison du risque de bloc cardiaque et d'asystolie
- envisager une ablation du nœud AV combinée à l'implantation d'un stimulateur cardiaque si le traitement pharmacologique n'est pas satisfaisant.

Les médicaments qui bloquent le nœud AV, tels que la digoxine et le vérapamil, ne doivent pas être utilisés en cas de fibrillation auriculaire compliquée par le syndrome de Wolff-Parkinson-White : la fréquence de conduction dans la voie accessoire peut être augmentée, ce qui entraîne une fréquence ventriculaire plus rapide (1).

Deux grands essais randomisés (4,5) ont montré qu'une stratégie de contrôle de la fréquence est au moins aussi efficace que le contrôle du rythme.

il y a également une forte tendance à ce que les patients du groupe de contrôle du rythme aient moins d'événements cliniques majeurs (et les patients de ce groupe de traitement ont eu moins d'événements indésirables)
il n'est pas clair quand une stratégie de contrôle du rythme peut être préférée. Les cas possibles sont les suivants (2) :
- une FA d'apparition récente avec un faible risque de récurrence - dans un cas où il y a un précipitant évident et aucune maladie cardiaque structurelle sous-jacente, par exemple, un patient souffrant d'une maladie pyrexique telle qu'une pneumonie ou une FA survenant après une crise d'alcoolisme ou après une opération.
- symptômes intolérables malgré un contrôle adéquat de la fréquence cardiaque
- les patients exposés à un risque élevé en raison d'un traitement à la warfarine ou à l'aspirine.
Le NICE a déclaré que
- Le NICE a déclaré que
  - Quand proposer un contrôle de la fréquence ou du rythme Contrôle de la fréquence
    - proposer le contrôle de la fréquence comme stratégie de première intention aux personnes souffrant de fibrillation auriculaire, sauf chez les personnes
      - dont la fibrillation auriculaire a une cause réversible
      - qui souffrent d'une insuffisance cardiaque dont on pense qu'elle est principalement due à la fibrillation auriculaire
      - dont la fibrillation auriculaire est d'apparition récente
      - présentant un flutter auriculaire et dont l'état est considéré comme adapté à une stratégie d'ablation
      - pour rétablir le rythme sinusal, pour lesquels une stratégie de contrôle du rythme
      - serait plus appropriée sur la base d'un jugement clinique
    - proposer soit un bêta-bloquant standard (c'est-à-dire un bêta-bloquant autre que le sotalol), soit un inhibiteur calcique à débit limité en monothérapie initiale aux personnes souffrant de fibrillation auriculaire qui ont besoin d'un traitement médicamenteux dans le cadre d'une stratégie de contrôle du rythme. Le choix du médicament doit être fondé sur les symptômes, la fréquence cardiaque, les comorbidités et les préférences du patient.
    - la digoxine ne doit être envisagée en monothérapie que si
      - la personne ne fait pas ou très peu d'exercice physique ou
      - d'autres options médicamenteuses limitant la fréquence cardiaque sont exclues en raison de comorbidités ou des préférences de la personne.
    - si la monothérapie ne permet pas de contrôler les symptômes et si l'on pense que la persistance des symptômes est due à un mauvais contrôle de la fréquence ventriculaire, envisager un traitement combiné avec deux des médicaments suivants :
      - un bêta-bloquant
      - diltiazem
      - digoxine
    - ne pas proposer d'amiodarone pour le contrôle à long terme de la fréquence cardiaque.

Remarques :

une fréquence ventriculaire rapide et difficile à contrôler peut indiquer un trouble systémique, par exemple une insuffisance cardiaque, une hypoxie, une hyperthyroïdie ou une pyrexie.
Les résultats de l'étude Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure indiquent qu'une stratégie systématique de contrôle du rythme ne réduit pas le taux de mortalité et suggèrent que le contrôle du rythme devrait être considéré comme une approche primaire pour les patients souffrant de fibrillation auriculaire et d'insuffisance cardiaque (7).

Référence :

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