Pathogenèse d'une lésion athérosclérotique

On pense que la lésion initiale sur le chemin de la plaque d'athérome est une rupture de l'intima. La cause de la lésion de l'intima peut être physiologique, par exemple la contrainte de cisaillement aux bifurcations des vaisseaux. Les dommages sont probablement exacerbés par d'autres facteurs tels que l'hypertension, le tabagisme et la dyslipidémie.

Dans l'idéal, la lésion intimale se résorbe, mais une réponse inflammatoire chronique peut être déclenchée, en particulier chez les patients présentant un taux de cholestérol élevé.

La lésion précoce, ou strie graisseuse, est caractérisée par des macrophages et des cellules musculaires lisses vasculaires qui sont remplis de cholestérol LDL oxydé. Ils apparaissent sous forme de cellules spumeuses dans la paroi vasculaire. L'événement déclencheur de la formation de la strie graisseuse est le passage de niveaux accrus de LDL à travers l'endothélium d'une artère dans sa paroi. Il est probable que cela se produise à un endroit où l'intima est endommagé (comme décrit ci-dessus). L'endothélium endommagé attire les monocytes de la circulation sanguine qui traversent l'endothélium pour pénétrer dans l'espace sous-intimal, où ils absorbent également les LDL et prennent la morphologie de macrophages.

La formation de l'athérome à partir des stries graisseuses dépend de la différenciation et de la prolifération des cellules musculaires lisses en fibroblastes, de l'élaboration de collagène et de la répétition de l'ensemble du processus. Ce processus, qui fait clairement partie d'un processus de réparation tissulaire activé de manière inappropriée, conduit au développement de la plaque d'athérome, la lésion athéromateuse mature.

Avec le temps, la plaque développe un noyau nécrotique central contenant du cholestérol oxydé. Le collagène élaboré par les fibroblastes vient recouvrir les cellules spumeuses des macrophages, qui subissent soit une aptose, soit une nécrose. L'épaule de la lésion athéromateuse - c'est-à-dire l'endroit où la chape fibreuse rejoint la paroi artérielle - est un site de formation active et continue de cellules spumeuses à mesure que la lésion athéromateuse progresse sur la surface interne de l'artère. La plaque d'athérome est faible au niveau de l'épaule de la lésion et c'est cette partie de la coiffe qui se rompt généralement. Si les plaques sont riches en cholestérol, elles sont particulièrement susceptibles de rompre la chape fibreuse qui les recouvre. Les plaques dont la chape fibreuse est résistante présentent un risque relativement faible.

Le lac de cholestérol peut être évacué de la plaque à la suite de la rupture d'une chape fibreuse. Dans ce cas, il y a soit

• il y a formation d'une lésion principalement athéromateuse si la cicatrisation se déroule sans incident, ou,
• la formation d'une thrombose sur le site de la rupture de la coiffe - si cette thrombose s'étend, elle peut entraîner un angor instable, un infarctus du myocarde ou une mort cardiaque subite.

En ce qui concerne l'athérome coronaire, les facteurs qui déterminent les conséquences pathologiques de l'athérome sont les suivants :

• les facteurs qui favorisent la rupture des plaques, par exemple une concentration circulante élevée de cholestérol LDL qui contribue à la formation de plaques riches en cholestérol
• les facteurs augmentant la probabilité de thrombose, par exemple le tabagisme, le diabète - associés à des niveaux accrus de fibrinogène circulant
• les facteurs myocardiques, par exemple l'étendue des dommages subis par le myocarde en cas d'occlusion ou la tendance du myocarde ischémique à la dysrythmie.
• Traditionnellement, le développement de la maladie coronarienne était décrit comme une croissance progressive des plaques dans l'intima du vaisseau. Les limites extérieures de l'intima, la média et la membrane élastique externe (MEE), étaient considérées comme de taille fixe. Dans ce modèle, la croissance de la plaque conduirait toujours à un rétrécissement de la lumière et le nombre et la sévérité des sténoses angiographiques refléteraient l'étendue de la maladie coronarienne. Cependant, des études histologiques ont démontré que certaines plaques ne réduisaient pas la taille de la lumière, probablement en raison de l'expansion de la média et de l'EEM au cours du développement de l'athérome. Ce phénomène de "remodelage artériel" a été confirmé dans des échantillons nécropsiques d'artères coronaires humaines. Plus récemment, le développement des technologies d'imagerie contemporaines, en particulier l'échographie intravasculaire, a permis d'étudier le remodelage artériel in vivo. Ces nouvelles modalités d'imagerie ont confirmé que la progression et la régression de la plaque ne sont pas étroitement liées à la taille de la lumière (1).

Référence :

1. J Am Coll Cardiol 2001 Aug;38(2):297-30