Claudication légère à modérée

La prise en charge est généralement conservatrice, les symptômes disparaissant spontanément chez un tiers des patients.

Les mesures visent à prévenir la progression de la maladie :

• exclure toute affection associée, par exemple le diabète sucré, l'hyperlipidémie, l'hypertension (1,2)
• encourager le patient à arrêter de fumer et/ou à perdre du poids, le cas échéant, et/ou à gérer l'hyperlipidémie
• encourager le patient à faire régulièrement de l'exercice pour ouvrir et développer la circulation collatérale. La tolérance à l'exercice peut être améliorée en utilisant une canne et en marchant plus lentement.
  • tous les patients souffrant de claudication intermittente doivent être encouragés à faire régulièrement de l'exercice afin d'augmenter leur distance de marche et d'améliorer leur santé cardiovasculaire générale. Des études ont démontré que la thérapie par l'exercice est plus efficace lorsqu'elle s'inscrit dans le cadre d'un programme structuré et supervisé (3).
    
    
  • proposer un programme d'exercices supervisé à toutes les personnes souffrant de claudication intermittente (10)
    • implique :
      • 2 heures d'exercices supervisés par semaine pendant une période de 3 mois
      • encourager les personnes à faire de l'exercice jusqu'à ce qu'elles ressentent une douleur maximale
        
        
• insister sur la nécessité de faire très attention à ne pas blesser la jambe car la cicatrisation est généralement mauvaise
  
  
• traitement médicamenteux :
  • antiplaquettaires tels que aspirine 75 mg par jour, peut, à long terme, améliorer l'issue du traitement
  • traiter les autres facteurs de risque cardiovasculaire :
    • traitement hypolipidémiant - considérer les patients en prévention secondaire (il n'est pas nécessaire de calculer le risque cardiovasculaire)
      • les valeurs lipidiques cibles sont un cholestérol total < 4mmol/ et un cholestérol LDL < 2mmol/l (1)
    • hypertension - un traitement visant à abaisser la tension artérielle est nécessaire si la tension artérielle persistante est supérieure à 140/90 mmHg (2)
  • traitement symptomatique
    • une revue du NICE (3) a maintenant établi que le naftidrofuryl est le traitement recommandé pour les patients souffrant de claudication intermittente :
      • naftidrofuryl 200 mg tds par jour peut soulager les symptômes et améliorer la distance de marche sans douleur dans le cas d'une maladie modérée
        • oxalate de naftidrofuryle (10)
          • envisager l'oxalate de naftidrofuryl pour traiter les personnes souffrant de claudication intermittente uniquement lorsque :
            • l'exercice supervisé n'a pas conduit à une amélioration satisfaisante et
            • la personne préfère ne pas être orientée vers une angioplastie ou un pontage chirurgical.
          • évaluer les progrès après 3 à 6 mois et arrêter l'oxalate de naftidrofuryle s'il n'y a pas de bénéfice symptomatique.
            
      • le cilostazol est un traitement alternatif bien qu'il ne soit pas recommandé par le NICE
        • un inhibiteur de la phosphodiestérase
        • autorisé dans la claudication intermittente pour améliorer la distance de marche chez les patients ne présentant pas de nécrose des tissus périphériques et ne souffrant pas de douleur au repos (4)
        • le cilostazol (100 mg deux fois par jour) a montré qu'il améliorait la distance de marche maximale de 40 à 50 % chez les patients souffrant d'une maladie vasculaire périphérique (5).
      • les autres thérapies alternatives non recommandées par le NICE pour le traitement de la claudication intermittente sont la pentoxifylline et le nicotinate d'inositol (3)
      • le cilostazol (11)
        • ne doit pas être administré aux :
          • les patients prenant deux ou plusieurs médicaments antiplaquettaires/anticoagulants supplémentaires
          • les patients présentant un angor instable ou ayant subi un infarctus du myocarde ou une intervention coronarienne au cours des 6 derniers mois
          • patients ayant des antécédents de tachyarythmie sévère
        • une réduction de la dose à 50 mg par jour est appropriée dans certaines situations, par exemple lorsque les patients sont traités avec d'autres médicaments qui sont de puissants inhibiteurs du CYP3A4 ou du CYP2C19.
          
          
• suivre régulièrement les patients
  
  
• Le NICE suggère d'envisager une angioplastie ou un pontage comme étape suivante de la prise en charge si l'exercice sous surveillance n'a pas permis une amélioration satisfaisante de la claudication intermittente.
  • l'angioplastie et la pose d'une endoprothèse
    • doivent être proposées en cas de claudication intermittente uniquement lorsque :
      • les conseils sur les avantages de la modification des facteurs de risque ont été renforcés et
      • un programme d'exercice physique supervisé n'a pas permis d'obtenir une amélioration satisfaisante des symptômes et
      • l'imagerie a confirmé que l'angioplastie est adaptée à la personne.
  • la pose d'une endoprothèse primaire ne doit pas être proposée pour traiter les personnes souffrant de claudication intermittente causée par une maladie aorto-iliaque (sauf occlusion complète) ou une maladie fémoro-poplitée
  • la pose d'une endoprothèse primaire doit être envisagée pour traiter les personnes souffrant de claudication intermittente due à une occlusion aorto-iliaque complète (plutôt qu'à une sténose)
  • des endoprothèses métalliques nues doivent être utilisées lorsque la pose d'une endoprothèse est utilisée pour traiter des personnes souffrant de claudication intermittente.
  • be pontage et types de greffons
  • un pontage doit être proposé en cas de claudication intermittente sévère limitant le mode de vie, uniquement lorsque :
    • l'angioplastie a échoué ou n'est pas adaptée et
    • l'imagerie a confirmé que le pontage est approprié pour la personne.
  • utiliser une veine autologue dans la mesure du possible pour les personnes souffrant de claudication intermittente qui subissent un pontage infra-inguinal.

Remarques :

• il existe des preuves que le ramipril améliore la capacité de marche chez les patients souffrant d'une maladie vasculaire périphérique (6)
• en cas de diabète, l'objectif optimal pour le contrôle de la glycémie est une valeur de glycémie à jeun ou pré-prandiale de 4,0-6,0 mmol/l et une HbA1c < 6,5 % (1)
• l'ajout d'une anticoagulation orale au traitement antiplaquettaire ne réduit pas les événements cardiovasculaires chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire (7)
• buflomédil est un agent alpha1-, alpha2-adrénolytique avec des propriétés vasoactives et hémorhéologiques.
  • comparé au placebo, il semble améliorer la capacité de marche des patients souffrant de claudication intermittente (8)
  • comparé au placebo, le buflomédil administré pendant 3 ans réduit de 26% la survenue d'événements cardiovasculaires symptomatiques (8)
• le clopidogrel est recommandé comme option pour prévenir les événements vasculaires occlusifs chez les personnes souffrant d'une maladie artérielle périphérique (9).

Référence :

• (1) JBS2 : Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005 ; 91 (Supp 5).
• (2) NICE (juin 2006). Hypertension - prise en charge de l'hypertension chez les adultes en soins primaires.
• (3) NICE (mai 2011). Cilostazol, naftidrofuryl oxalate, pentoxifylline et inositol nicotinate pour le traitement de la claudication intermittente chez les personnes atteintes d'une maladie artérielle périphérique.
• (4) BNF 2.6.4
• (5) Dawson DL et al. Cilostazol has beneficial effects in the treatment of intermittent claudication. Circulation 1998;98 : 678-686.
• (6) Ahimastos AA et al. Brief communication : ramipril markedly improves walking ability in patients with peripheral arterial disease : a randomized trial.Ann Intern Med 2006;144:660-4
• (7) Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial Investigators, Anand S et al. Oral anticoagulant and antiplatelet therapy and peripheral arterial disease.N Engl J Med. 2007 Jul 19;357(3):217-27
• (8) Limbs International Medicinal Buflomedil (LIMB) Study Group, Leizorovicz A, Becker F. Oral buflomedil in the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral arterial obstructive disease : a randomized, placebo-controlled, 4-year study. Circulation. 2008 Feb 12;117(6):816-22.
• (9) NICE (décembre 2010). Clopidogrel et dipyridamole à libération modifiée pour la prévention des événements vasculaires occlusifs.
• (10) NICE (mars 2018). Maladie artérielle périphérique des membres inférieurs : diagnostic et prise en charge
• (11) Otsuka (1er mai 2013). Communication directe aux professionnels de santé sur les nouvelles informations de sécurité concernant Pletal (R) (cilostazol).