Prise en charge des varices œsophagiennes et gastriques

Moment de l'endoscopie

• l'endoscopie doit être proposée aux patients instables présentant une hémorragie gastro-intestinale supérieure aiguë sévère immédiatement après la réanimation
• l'endoscopie doit être proposée dans les 24 heures suivant l'admission à tous les autres patients présentant une hémorragie gastro-intestinale haute.

Prise en charge de l'hémorragie variqueuse

• La terlipressine doit être proposée aux patients chez qui l'on soupçonne une hémorragie variqueuse au moment de la présentation. Arrêter le traitement une fois l'hémostase définitive obtenue, ou après 5 jours, à moins qu'il n'y ait une autre indication pour son utilisation.
• une antibiothérapie prophylactique doit être proposée à la présentation aux patients présentant une hémorragie variqueuse suspectée ou confirmée.

Varices œsophagiennes

• la ligature par bande doit être employée chez les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale haute due à des varices œsophagiennes
• envisager une dérivation portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) si l'hémorragie due aux varices œsophagiennes n'est pas contrôlée par la ligature de la bandelette.

Varices gastriques

• l'injection endoscopique de N-butyl-2-cyanoacrylate doit être proposée aux patients souffrant d'un saignement gastro-intestinal supérieur dû à des varices gastriques
• proposer un TIPS si le saignement des varices gastriques n'est pas contrôlé par l'injection endoscopique de N-butyl-2-cyanoacrylate.

Notes :

• SIGN suggère également (2) :
  • la tamponnade par ballonnet doit être considérée comme un traitement temporaire de sauvetage en cas d'hémorragie variqueuse non contrôlée
  • la ligature de la bande variqueuse associée à un bêta-bloquant est recommandée en prévention secondaire de l'hémorragie variqueuse œsophagienne
  • chez les patients ne pouvant bénéficier d'une ligature de la varice, l'association d'un bêtabloquant non sélectif et d'un nitrate est recommandée comme prévention secondaire de l'hémorragie variqueuse œsophagienne
• des essais ont montré que les bêta-bloquants non sélectifs sont inefficaces dans la prévention des varices chez des patients non sélectionnés atteints de cirrhose et d'hypertension portale et qu'ils sont associés à un plus grand nombre d'effets indésirables (3)
• la thérapie combinée avec la thérapie médicamenteuse et la thérapie endoscopique (4)
  • la combinaison de la thérapie endoscopique et de la thérapie médicamenteuse réduit le saignement global et le saignement des varices dans la cirrhose plus que l'une ou l'autre des thérapies seules
    
    
• NICE suggère en ce qui concerne la cirrhose du foie et les complications (5) :
  • d'envisager une ligature endoscopique simultanée de la bande variqueuse si des varices moyennes ou larges sont détectées lors d'une endoscopie gastro-intestinale supérieure
  • pour les personnes présentant des varices œsophagiennes moyennes ou grandes, proposer :
    • carvédilol ou propranolol ou
    • ligature endoscopique de la bande variqueuse, si le carvédilol ou le propranolol ne sont pas tolérés ou contre-indiqués, ou si la personne ne peut pas prendre les comprimés régulièrement en raison de sa situation.
  • proposer des antibiotiques intraveineux prophylactiques aux personnes atteintes de cirrhose qui présentent une hémorragie gastro-intestinale haute.
    
• a conclu une revue systématique (4) :
  • les bêta-bloquants, la ligature des varices, la sclérothérapie et les bêta-bloquants associés aux nitrates peuvent réduire le taux de mortalité par rapport à l'absence de traitement chez les personnes présentant des varices œsophagiennes à haut risque chez les personnes atteintes de cirrhose et n'ayant pas d'antécédents d'hémorragie
  • la ligature de la bande variqueuse peut entraîner un plus grand nombre d'effets secondaires graves que les bêta-bloquants
  • les preuves indiquent une incertitude considérable quant à l'effet des bêta-bloquants par rapport à la ligature des varices sur les saignements variqueux.

Référence :

1. NICE (juin 2012). Hémorragie gastro-intestinale aiguë.
2. SIGN (2008). Prise en charge des hémorragies gastro-intestinales aiguës hautes et basses.
3. Groszmann RJ et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. NEJM 2005 ; 353:2254-61.
4. Gonzalez R et al. Meta-analysis : Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirrhosis.Ann Intern Med. 2008 Jul 15;149(2):109-22
5. NICE (septembre 2023).Cirrhose chez les plus de 16 ans : évaluation et prise en charge.
6. Roccarina D, Best LMJ, Freeman SC, Roberts D, Cooper NJ, Sutton AJ, Benmassaoud A, Plaz Torres MCorina, Iogna Prat L, Csenar M, Arunan S, Begum T, Milne EJ, Tapp M, Pavlov CS, Davidson BR, Tsochatzis E, Williams NR, Gurusamy KS. Prévention primaire des saignements variqueux chez les personnes présentant des varices œsophagiennes dues à une cirrhose du foie : une méta-analyse en réseau. Base de données Cochrane des revues systématiques 2021, numéro 4. Art. No. : CD013121. DOI: 10.1002/14651858.CD013121.pub2. Consulté le 29 août 2021.