Directives NICE - le clopidogrel dans l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (NSTEMI)

NICE déclare (1) :

• proposer de l'aspirine à toutes les personnes ayant subi un infarctus du myocarde et poursuivre ce traitement indéfiniment, à moins qu'elles ne soient intolérantes à l'aspirine ou qu'elles aient une indication d'anticoagulation (voir la section sur le traitement antiplaquettaire pour les personnes ayant une indication d'anticoagulation distincte en cours de traitement)
• proposer de l'aspirine aux personnes ayant subi un infarctus du myocarde il y a plus de 12 mois et poursuivre ce traitement indéfiniment
• poursuivre la bithérapie antiplaquettaire jusqu'à 12 mois après un infarctus, sauf en cas de contre-indication
• pour les personnes hypersensibles à l'aspirine qui ont eu un infarctus, le clopidogrel en monothérapie doit être envisagé comme traitement alternatif
• les personnes ayant des antécédents de dyspepsie doivent envisager un traitement conformément à la ligne directrice du NICE sur le reflux gastro-œsophagien et la dyspepsie chez l'adulte
• après un traitement approprié, les personnes ayant des antécédents d'hémorragie ulcéreuse induite par l'aspirine, dont les ulcères sont guéris et qui sont négatifs pour Helicobacter pylori, devraient être considérées pour un traitement conforme à la ligne directrice du NICE sur le reflux gastro-œsophagien et la dyspepsie chez l'adulte.
• proposer le clopidogrel au lieu de l'aspirine aux personnes souffrant également d'une autre maladie vasculaire clinique, conformément au guide d'évaluation technologique du NICE sur le clopidogrel et le dipyridamole à libération modifiée pour la prévention des événements vasculaires occlusifs, et qui ont :
  • ont eu un infarctus du myocarde et ont arrêté la bithérapie antiplaquettaire ou
  • ont eu un infarctus du myocarde il y a plus de 12 mois
    
    
• un traitement antiplaquettaire pour les personnes ayant une indication distincte en cours pour l'anticoagulation
  
  • Pour les personnes ayant une indication distincte d'anticoagulation, il convient de prendre en compte tous les éléments suivants lorsqu'on réfléchit à la durée et au type (double ou simple) de traitement antiplaquettaire dans les 12 mois qui suivent un syndrome coronarien aigu :
    • le risque hémorragique
    • risque thromboembolique
    • risque cardiovasculaire
    • souhaits de la personne
      
      
  • savoir que la durée optimale du traitement à l'aspirine n'a pas été établie et que la poursuite à long terme de l'aspirine, du clopidogrel et de l'anticoagulation orale (trithérapie) augmente significativement le risque hémorragique.
    
    
  • pour les personnes déjà sous anticoagulation qui ont subi une ICPDans le cas d'une ICP, il est possible de poursuivre l'anticoagulation et le clopidogrel jusqu'à 12 mois. Si la personne prend un anticoagulant oral direct, adapter la dose en fonction du risque hémorragique, du risque thromboembolique et du risque cardiovasculaire.
    
    
  • pour les personnes ayant une nouvelle indication d'anticoagulation et ayant subi une ICPSi la personne prend un anticoagulant oral direct, lui proposer du clopidogrel (en remplacement du prasugrel ou du ticagrelor) pour une durée maximale de 12 mois et un anticoagulant oral autorisé pour l'indication qui correspond le mieux à sa situation :
    • risque hémorragique
    • risque thromboembolique
    • risque cardiovasculaire
    • souhaits
      
      
  • pour les personnes déjà sous anticoagulation, ou celles ayant une nouvelle indication, qui n'ont pas eu d'ICP (prise en charge médicale, pontage aorto-coronarien), poursuivre l'anticoagulation.Les personnes sous anticoagulants, continuent l'anticoagulation et, sauf en cas de risque hémorragique élevé, envisagent de continuer l'aspirine (ou le clopidogrel pour les personnes ayant une contre-indication à l'aspirine) jusqu'à 12 mois.
    
    
  • ne pas proposer systématiquement le prasugrel ou le ticagrelor en association avec un anticoagulant nécessaire pour une indication d'anticoagulation distincte en cours.
  • pour les personnes ayant une indication d'anticoagulation en cours 12 mois après un infarctus du myocardePour déterminer s'il est nécessaire de poursuivre le traitement antiplaquettaire, il convient de tenir compte de tous les éléments suivants :
    • indication d'anticoagulation
    • risque hémorragique
    • risque thromboembolique
    • risque cardiovasculaire
    • souhaits de la personne

Référence :

1. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1849-60
2. NICE (2020). Syndromes coronariens aigus.