Les données suggèrent qu'un contrôle métabolique intense à l'aide d'insuline ne conduit pas à une amélioration de la mortalité et de la morbidité chez les patients diabétiques de type 2 après un infarctus aigu du myocarde. Les résultats de l'étude suggèrent cependant que le contrôle de la glycémie est un élément important de la prise en charge de cette cohorte de patients.
- les patients atteints de diabète de type 2 ont un pronostic défavorable après un infarctus aigu du myocarde
- dans la première étude DIGAMI, une gestion du glucose basée sur l'insuline pour les patients atteints de diabète de type 2 a conduit à une amélioration de la survie
- dans l'étude DIGAMI 2, trois stratégies de traitement ont été comparées :
- groupe 1, perfusion aiguë d'insuline-glucose suivie d'un contrôle glycémique à long terme à base d'insuline ;
- groupe 2 : perfusion d'insuline-glucose suivie d'un contrôle glycémique standard ;
- groupe 3, gestion métabolique de routine selon les pratiques locales.
- l'étude a recruté 1253 patients (âge moyen 68 ans ; 67% d'hommes) atteints de diabète de type 2 et suspectés d'infarctus aigu du myocarde, répartis de manière aléatoire entre les groupes 1 (n=474), 2 (n=473) et 3 (n=306).
- le critère d'évaluation principal était la mortalité toutes causes confondues entre les groupes 1 et 2, et l'hypothèse d'une différence était l'objectif principal
- l'objectif secondaire était de comparer la mortalité totale entre les groupes 2 et 3, tandis que les différences de morbidité constituaient des objectifs tertiaires
- la durée médiane de l'étude était de 2,1 ans.
- à la fin du suivi, l'HbA1c ne différait pas significativement entre les groupes 1-3 (environ 6,8 %)
- les valeurs correspondantes pour la glycémie à jeun étaient de 8,0, 8,3 et 8,6 mmol/L
- à noter que l'objectif de 5-7 mmol/L de glycémie à jeun pour les patients du groupe 1 n'a jamais été atteint dans cette étude.
- la mortalité de l'étude (groupes 1-3 combinés) était de 18,4 %.
- la mortalité entre les groupes 1 (23,4 %) et 2 (22,6 % ; critère d'évaluation principal) n'a pas été significativement différente, de même que la mortalité entre les groupes 2 (22,6 %) et 3 (19,3 %)
- il n'y a pas eu de différences significatives dans la morbidité exprimée en termes de réinfarctus non mortels et d'accidents vasculaires cérébraux entre les trois groupes.
Les résultats de l'étude DIGAMI 2 ne soutiennent pas l'utilisation d'un traitement à l'insuline à long terme introduit en phase aiguë pour améliorer la survie des patients diabétiques de type 2 après un infarctus du myocarde (par rapport à une prise en charge conventionnelle à des niveaux similaires de contrôle de la glycémie). Cette étude n'apporte pas non plus la preuve qu'un traitement à base d'insuline réduit le nombre de réinfarctus du myocarde et d'accidents vasculaires cérébraux non mortels. Cependant, une analyse épidémiologique confirme que le taux de glucose est un facteur prédictif fort et indépendant de la mortalité à long terme dans cette catégorie de patients, soulignant que le contrôle du glucose semble être un élément important de leur prise en charge.
Déclaration du NICE concernant l'hyperglycémie dans les syndromes coronariens aigus (3) :
- gérer l'hyperglycémie chez les patients hospitalisés dans les 48 heures suivant un syndrome coronarien aigu
- gérer l'hyperglycémie chez les personnes admises à l'hôpital pour un syndrome coronarien aigu en maintenant la glycémie en dessous de 11,0 mmol/litre tout en évitant l'hypoglycémie. En premier lieu, envisager une perfusion d'insuline à dose ajustée avec une surveillance régulière de la glycémie.
- ne pas proposer systématiquement une insulinothérapie intensive (perfusion intraveineuse d'insuline et de glucose avec ou sans potassium) pour gérer l'hyperglycémie (glycémie supérieure à 11,0 mmol/litre) chez les personnes admises à l'hôpital pour un syndrome coronarien aigu, sauf indication clinique.
Remarques :
- au moment de la randomisation, les participants avaient déjà un contrôle glycémique relativement bon ; l'HbA1c était de 7,2, 7,3 et 7,3 % dans les groupes 1, 2 et 3, respectivement, tandis que la glycémie était de 12,8, 12,5 et 12,9 mmol/L, respectivement.
- insulinothérapie intensive peropératoire pendant la chirurgie cardiaque
- Une étude a révélé que l'insulinothérapie intensive pendant la chirurgie cardiaque ne réduit pas la mortalité ou la morbidité périopératoire. L'incidence des décès et des accidents vasculaires cérébraux a augmenté dans le groupe ayant reçu un traitement intensif (3).
Référence :
- Malberg K et al.Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2) : effects on mortality and morbidity. Eur Heart J. 2005 Apr;26(7):650-61
- NICE (avril 2001). Summary of Guidance issued to the NSH in England and Wales, MI prophylaxis - drug treatment, cardiac rehabilitation and dietary manipulation, 2, 9-14.
- NICE (novembre 2020). Syndromes coronariens aigus.
- Ghandi GY et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery : a randomized trial. Ann Intern Med. 2007 Feb 20;146(4):233-43.