Selon les recommandations du NICE, l'insuline NPH (isophane) ou un analogue à longue durée d'action doit être utilisé lors de l'initiation à l'insuline chez les patients atteints de diabète de type 2 (1).
Chez la majorité des patients, le contrôle de la glycémie est sous-optimal, même avec les régimes d'insuline initiaux.
- L'HbA1C était de 7,5 % ou plus chez 74 % des patients six mois après le début de l'insulinothérapie.
- L'HbA1C était inférieure à 6,5 % chez seulement 24 % ou moins des patients après 1 an (1).
Le NICE recommande que chez les patients dont l'objectif d'HbA1C avec le schéma initial n'est pas atteint sans hypoglycémie problématique et :
- s'ils suivent un schéma basal, d'envisager des doses supplémentaires au moment des repas ou de passer à une insuline prémélangée
- s'ils sont sous insuline prémélangée une ou deux fois par jour, ils devraient envisager une injection supplémentaire au moment des repas ou passer à un schéma basal avec des injections au moment des repas (1).
Quelques schémas insuliniques proposés pour les patients atteints de diabète de type 2 (2) :
- Une fois par jour - schéma basal
- un schéma basal implique l'utilisation d'une insuline Neutral Protamine Hagendorn (NPH) ou d'une insuline analogue
- choisir une insuline à action intermédiaire, qui fournit un faible niveau d'insuline de fond. Cette insuline peut être utilisée en complément des hypoglycémiants oraux administrés pendant la journée.
- l'Isophane humaine est l'insuline de fond de choix
- il n'y a pas de preuve d'une amélioration du contrôle du diabète avec l'insuline basale analogue chez les personnes atteintes de diabète de type 2
- l'insuline basale analogique ne doit être envisagée que chez les personnes atteintes de diabète de type 2 qui souffrent d'hypoglycémies récurrentes ou qui ont besoin d'aide pour leurs injections d'insuline
- Il est habituel de calculer les besoins quotidiens en insuline à raison de 0,5 unité/kg de poids corporel environ, puis d'utiliser 60 % de la dose calculée pour des raisons de sécurité. Le calcul ci-dessous réduit le risque d'erreur
- besoins quotidiens en insuline = 0,3 unité / kg de poids corporel environ, par exemple 0,3 x 72 kg = 21,6 unités (arrondir à 22 unités). Dont 50 % seront des besoins basaux 22 x 50 % = 11 unités (arrondir à 12 unités)
- une dose initiale sûre serait par exemple de 12 unités d'insuline à action intermédiaire, généralement administrée au coucher.
- Régime biquotidien
- Pour les schémas biquotidiens, l'option la plus fréquemment utilisée est une combinaison fixe prémélangée d'insuline à action courte et intermédiaire ou un mélange d'insuline rapide lispro ou aspart. Une insuline biquotidienne à action intermédiaire est un choix alternatif et peut être appropriée chez les personnes âgées lorsque le risque d'hypoglycémie est préoccupant.
- besoins quotidiens en insuline = 0,5 unité / kg de poids corporel environ, par exemple 0,5 x 72 kg = 36 unités
- prendre par exemple 60 % "par sécurité" 36 unités x 60 % = 22 unités
- Diviser la dose par deux : 50% avant le petit déjeuner et le repas du soir, soit 11 unités bd. Arrondi à 12 unités pour faciliter l'administration.
- En général, la dose finale d'insuline nécessaire sera plus proche de la division 60%/40%.
- Régime de bolus basal
- est le régime le plus intensif, avec trois doses pré-prandiales d'insuline à action rapide ou courte et une dose au coucher d'insuline à action intermédiaire ou longue.
- Bien que ce régime n'offre aucune amélioration du contrôle métabolique par rapport à tout autre régime d'insuline, il peut être le plus approprié pour les personnes qui n'ont pas de routine quotidienne stable, car l'heure et la dose d'insuline peuvent être modifiées en fonction du moment où le repas est pris et de sa teneur en hydrates de carbone.
- en général, 30 à 50 % des besoins quotidiens totaux en insuline doivent être administrés sous forme d'insuline à action intermédiaire ou longue au moment du coucher, le reste étant administré sous forme d'insuline à action courte ou rapide avant le petit-déjeuner, le déjeuner et le repas du soir, en fonction des besoins de l'individu..
- Besoins quotidiens en insuline = 0,5 unité / kg de poids corporel environ, par exemple 0,5 x 72 kg = 36 unités.
- Prendre par exemple 60 % "par sécurité" 36 unités x 60 % = 22 unités
- lorsqu'on commence un régime de bolus basal dans lequel trois doses pré-prandiales d'insuline à action rapide/courte doivent être prises avant le petit-déjeuner, le déjeuner et le repas du soir et l'insuline analogue à action intermédiaire/longue au coucher, la dose journalière totale peut être calculée comme suit ;
- 22 unités comme ci-dessus. -50 % de la dose quotidienne totale est basale = 11 unités, par exemple en arrondissant à l'unité inférieure pour faciliter l'administration = 10 unités.
- La dose quotidienne d'insuline bolus est donc de 22 -10 (dose basale) = 12 unités d'insuline à action rapide.
- Cette dose est divisée en 3 pour le petit-déjeuner, le déjeuner et le repas du soir = 4 unités par repas. 10 unités d'insuline analogue à action intermédiaire ou prolongée sont administrées avant le coucher.
- L'insuline peut ensuite être augmentée en fonction des besoins de l'individu.
En général, il est préférable d'instaurer un régime d'insuline biquotidien chez les personnes atteintes de diabète de type 2, jusqu'à ce qu'elles se sentent à l'aise avec les injections (2).
Pour déterminer s'il convient d'administrer de l'insuline une ou deux fois par jour aux patients diabétiques de type 2 :
- des études ont montré que (3) chez les sujets atteints de diabète de type 2 mal contrôlés par des hypoglycémiants oraux, l'instauration d'une insulinothérapie par l'insuline biphasique aspart 70/30 en deux prises quotidiennes (avant le petit-déjeuner et avant le repas) était plus efficace pour atteindre les objectifs d'HbA(1c) que la glargine en une prise quotidienne, en particulier chez les sujets dont l'HbA(1c) était >8,5 %.
Notes (4) :
- en tenant compte de la dose initiale d'insuline - si l'on utilise un analogue plutôt que de l'insuline humaine, il faut réduire la dose de 10 % par précaution.
Référence :
- Barnett A et al. Insulin for type 2 diabetes : choosing a second-line insulin regimen. Int J Clin Pract. 2008;62(11):1647-53
- NHS (Greater Glasgow and Clyde). Guidelines for Insulin Initiation and Adjustment in Primary Care in patients with Type 2 Diabetes : for the guidance of Diabetes Specialist Nurses (consulté 24/7/24).
- Raskin P et al. Initiating insulin therapy in type 2 diabetes : a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005;28:260-5n
- Novo Nordisk (août 2005). Guide de transfert de l'insuline humaine à l'insuline analogue.