L'anticoagulation dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux

• NICE déclare (1) :
  • le traitement anticoagulant ne devrait pas être utilisé de manière systématique pour le traitement de l'AVC aigu.
  • les personnes souffrant d'un accident vasculaire cérébral ischémique invalidant et présentant une fibrillation auriculaire doivent être traitées par aspirine 300 mg pendant les deux premières semaines avant d'envisager un traitement anticoagulant
  • chez les porteurs de prothèses valvulaires ayant subi un infarctus cérébral invalidant et présentant un risque important de transformation hémorragique, le traitement anticoagulant doit être interrompu pendant une semaine et remplacé par de l'aspirine 300 mg
  • les personnes souffrant d'un accident vasculaire cérébral ischémique et d'une thrombose veineuse profonde proximale symptomatique ou d'une embolie pulmonaire doivent recevoir un traitement anticoagulant de préférence à un traitement à l'aspirine, sauf s'il existe d'autres contre-indications à l'anticoagulation
  • les personnes souffrant d'un accident vasculaire cérébral hémorragique et d'une thrombose veineuse profonde symptomatique ou d'une embolie pulmonaire devraient recevoir un traitement visant à prévenir le développement d'autres embolies pulmonaires, soit par anticoagulation, soit par filtre cavalier.

Chez les patients souffrant d'un AVC non cardioembolique, la warfarine n'était pas plus efficace que l'aspirine et augmentait les taux de décès toutes causes confondues, d'hémorragies majeures et d'infarctus du myocarde ou de décès (2).

Une étude systématique a montré que les anticoagulants augmentent les hémorragies intracérébrales et ne réduisent pas le nombre de décès ou de handicaps dans les cas d'AVC cardioemboliques aigus (3).

Inversion du traitement anticoagulant chez les personnes ayant subi un AVC hémorragique

• ramener les niveaux de coagulation à la normale dès que possible chez les personnes ayant subi une hémorragie intracérébrale primaire et qui recevaient de la warfarine avant leur AVC (et dont le rapport international normalisé est élevé). Pour ce faire, il faut inverser les effets de la warfarine en utilisant une combinaison de concentré de complexe prothrombinique et de vitamine K par voie intraveineuse.

Référence :

• (1) NICE (mai 2019). Le diagnostic et la prise en charge aiguë des accidents vasculaires cérébraux et des accidents ischémiques transitoires.
• (2) Chimowitz MI et al. Comparaison de la warfarine et de l'aspirine pour la sténose artérielle intracrânienne symptomatique. NEJM 2005 ; 352:1305-16.
• (3) Paciaroni M et al. Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke : a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke. 2007 Feb;38(2):423-30.