Prise d'hypertension au coucher ou le matin et risque cardiovasculaire (CV)

Pression artérielle moyenne pendant le sommeil (PA) par rapport à d'autres mesures de la pression artérielle

• Des études prospectives et des méta-analyses ont démontré que la tension artérielle moyenne pendant le sommeil, déterminée par la surveillance ambulatoire de la tension artérielle (MAPA), est un marqueur pronostique plus sensible des maladies cardiovasculaires que les mesures de la tension artérielle en cabinet pendant la journée, la tension artérielle moyenne au réveil dérivée de la MAPA ou la tension artérielle moyenne sur 24 heures (1,2,3,4,5).
  • a montré que la réduction thérapeutique de la moyenne de la PA systolique pendant le sommeil et l'amélioration de la baisse relative de la PA pendant le sommeil vers un schéma de chute normal entraînent une réduction du risque de MCV (3,5)
  • une meilleure normalisation de la PA pendant le sommeil et de l'évolution de la PA sur 24 heures a été observée lorsque les médicaments contre l'hypertension étaient pris au coucher plutôt qu'au réveil (6)

Risque de maladies cardiovasculaires et effet de la prise de médicaments contre l'hypertension au coucher :

• L'étude MAPEC (Ambulatory Blood Pressure Monitoring for Prediction of Cardiovascular Events) a montré dans une petite cohorte de 2156 patients hypertendus sur un suivi médian de 5,6 ans que la prise du traitement au coucher entraînait une réduction significative de la PA pendant le sommeil, une réduction de la prévalence de l'absence de chute et une réduction de l'incidence des événements cardiovasculaires par rapport à la prise de médicaments au réveil (7).
  • Hermida et al ont conclu que "...L'étude MAPEC, ainsi que d'autres essais antérieurs moins raffinés, montrent que la tension artérielle moyenne au coucher est le marqueur pronostique le plus important de la morbidité et de la mortalité dues aux MCV ; en outre, elle montre que l'atténuation de la tension artérielle moyenne au coucher par une stratégie de traitement de l'hypertension comprenant la dose quotidienne complète de plus d'un médicament contre l'hypertension réduit de manière significative le risque de MCV chez les patients hypertendus en général et chez les patients hypertendus plus vulnérables, c'est-à-dire ceux qui souffrent d'une maladie rénale chronique, de diabète et d'une hypertension résistante... ".
    
    
• L'étude Hygia Chronotherapy est une étude prospective beaucoup plus vaste, portant sur plus de 19 000 patients, qui a évalué l'effet du moment de l'ingestion des médicaments contre l'hypertension sur le risque de maladie cardiovasculaire (8).
  • une étude PROBE (prospective, randomisée, ouverte, en aveugle) multicentrique et contrôlée portant sur 19084 (10614 hommes, 8470 femmes) patients hypertendus âgés de 60,5 +/- 13,7 (moyenne +/- écart-type) ans. Les patients ont été randomisés pour ingérer la totalité de la dose quotidienne de >=1 médicament prescrit contre la PA des principales classes thérapeutiques (ARA, IEC, BCC, bêta-bloquant et/ou diurétique) soit au coucher (n=9552), soit au réveil (n=9532). La PAA a été surveillée pendant 48 heures au début de l'étude et à chaque visite clinique (au moins une fois par an). Le suivi médian était de 6,3 ans (IQR 4,1-8,3 ans).

Principaux résultats

• Au début de l'étude, la tension artérielle de tous les patients était de 131,6 +/- 13,8 mmHg (moyenne +/- écart-type) et la tension diastolique de 77,4 +/- 10,4 mmHg (moyenne +/- écart-type).
  
  
• le traitement au coucher comparé au traitement au réveil a entraîné une baisse significative de la PA moyenne pendant le sommeil (PAS pendant le sommeil 114,7 +/- 14,6 vs. 118,0 +/- 16,6, et PAD pendant le sommeil 64,5 +/- 9,3 vs. 66,1 +/- 10,1, respectivement, tous deux P<0,001) sans perte de l'efficacité de la baisse de la PA pendant le réveil
  • une baisse relative plus importante de la PA a été observée pendant le sommeil dans le groupe traité au coucher par rapport au groupe traité au réveil (baisse relative de la PAS pendant le sommeil de 12,2 % +/- 7,7 % contre 8,5 % +/- 8,4 %, respectivement, et baisse relative de la PAD pendant le sommeil de 15,3 % +/- 8,6 % contre 13,5 % +/- 8,6 %, respectivement).3 % +/- 8,6 % contre 13,3 % +/- 9,4 %, respectivement, toutes deux P <0,001), ce qui a conduit à une prévalence significativement plus faible de non-dipping (37,5 % dans le régime de traitement au coucher contre 50,3 % dans le régime de traitement au réveil, P <0,001).
    
    
• les patients ayant reçu le traitement à l'heure du coucher présentaient un HR significativement plus faible pour le résultat principal des MCV (décès par MCV, infarctus du myocarde, revascularisation coronarienne, insuffisance cardiaque ou accident vasculaire cérébral), par rapport aux patients ayant reçu le traitement à l'heure du réveil (HR=0,55 [IC à 95 % 0,50-0,61], P<0,001, ajusté en fonction de l'âge).P<0,001, ajusté en fonction des caractéristiques influentes significatives - âge, sexe, diabète de type 2, maladie rénale chronique, tabagisme, cholestérol HDL, moyenne de la pression artérielle systolique pendant le sommeil, baisse relative de la pression artérielle systolique pendant le sommeil et antécédents de maladies cardiovasculaires - de l'issue primaire des maladies cardiovasculaires).
  • Le nombre d'événements majeurs était de 1133 et 629 pour les groupes de traitement au réveil et au coucher, respectivement. Le NNT est de 18,6 IC à 95 % (16,2-22,0) (9).
    
    
• L'analyse des événements cardiovasculaires individuels a montré que l'ingestion à l'heure du coucher entraînait une réduction significative du risque par rapport à l'ingestion au réveil pour les décès dus aux maladies cardiovasculaires (HR=0,44 [0,34-0,56], P<0.001), d'accident vasculaire cérébral hémorragique (HR=0,39 [0,23-0,65], P< 0,001), d'insuffisance cardiaque (HR=0,58 [0,49-0,70], P< 0,001) et de maladie artérielle périphérique (HR=0,52 [0,41-0,67], P< 0,001).
  
  
• au moment de l'évaluation finale, les patients traités au lit présentaient des taux de créatinine et de LDL-c significativement plus bas et des taux de HDL-c et de DFGe plus élevés que les patients traités au réveil.
  
  
• aucune différence dans la prévalence des effets indésirables n'a été constatée entre le traitement au coucher et le traitement au réveil (6,0 % contre 6,7 % respectivement, P=0,061). La prévalence d'une mauvaise adhésion au cours du suivi était similaire dans les régimes de traitement au coucher et au réveil (2,9 % contre 2,8 % respectivement, P=0,813).

Les auteurs de l'étude ont conclu que "la prise systématique par les patients hypertendus de plus d'un médicament hypotenseur prescrit au coucher, plutôt qu'au réveil, entraîne un meilleur contrôle de la PAA (diminution significativement plus importante de la PA pendant le sommeil et augmentation de la baisse de la PA relative pendant le sommeil, c'est-à-dire de la baisse de la PA) et, plus important encore, une diminution marquée de la survenue d'événements cardiovasculaires majeurs.L'étude démontre également que la sécurité du schéma thérapeutique de l'hypertension au coucher est similaire à celle du schéma au réveil, plus courant, ce qui est cohérent avec les publications précédentes qui rapportent que le traitement de la PA au coucher, comparé à celui du matin, améliore de manière significative la réduction de la PA sans augmentation des effets indésirables.

Dosage du soir par rapport au dosage du matin des médicaments contre l'hypertension - preuves supplémentaires (10)

• Étude TIME
  • étude prospective, pragmatique, décentralisée, en groupes parallèles au Royaume-Uni, qui a recruté des adultes (âgés de plus de 18 ans) souffrant d'hypertension et prenant au moins un médicament antihypertenseur.
  • les participants éligibles ont été assignés au hasard (1:1), sans restriction, stratification ou minimisation, à prendre tous leurs médicaments antihypertenseurs habituels soit le matin (0600-1000 h), soit le soir (2000-0000 h)
  • les participants ont été suivis pour le critère d'évaluation principal composite, à savoir le décès d'origine vasculaire ou l'hospitalisation pour un infarctus du myocarde non fatal ou un accident vasculaire cérébral non fatal
  • à la fin de l'étude, le suivi médian était de 5,2 ans
    • 529 (5,0 %) des 10 503 participants assignés au traitement du soir et 318 (3,0 %) des 10 601 participants assignés au traitement du matin se sont retirés de tout suivi.
    • l'événement principal est survenu chez 362 (3,4 %) participants assignés au traitement du soir (0,69 événement pour 100 années-patients) et 390 (3,7 %) assignés au traitement du matin (0-72 événements pour 100 années-patients ; rapport de risque non ajusté 0,95 [IC à 95 % 0,83-1,10] ; p=0,53)
    • aucun problème de sécurité n'a été identifié
  • les auteurs de l'étude ont conclu :
    • le dosage du soir des médicaments antihypertenseurs habituels n'était pas différent du dosage du matin en termes de résultats cardiovasculaires majeurs
    • les patients peuvent être informés qu'ils peuvent prendre leurs médicaments antihypertenseurs habituels à un moment qui leur convient et qui minimise les effets indésirables.

Des études plus récentes n'ont pas confirmé les avantages de la prise nocturne sur la réduction du risque cardiovasculaire (11,12) :

• Un ECR canadien (n=776 résidents de maisons de retraite) a montré que l'administration de médicaments antihypertenseurs au coucher n'avait pas d'effet sur les décès/événements cardiovasculaires majeurs par rapport à l'utilisation d'antihypertenseurs principalement le matin (29,4 contre 31,5 pour 100 années-patients ; respectivement, HR ajusté 0,88, 95 % IC 0,71-1,11).
• Un ECR canadien (n=3357) a montré que l'administration de médicaments antihypertenseurs au coucher n'avait pas d'effet sur les décès ou les événements cardiovasculaires majeurs par rapport à l'utilisation d'antihypertenseurs le matin (2,3 vs 2,4 pour 100 années-patients ; HR ajusté 0,96 ; 95 %CI 0,77-1,19).

Référence :

1. Dolan E et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality : the Dublin outcome study. Hypertension 2005;46:156-161.
2. Boggia J et al. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure : a cohort study. Lancet 2007;370:1219-1229.
3. Hermida RC et al. Decreasing sleep-time blood pressure determined by ambulatory monitoring reduces cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 2011;58:1165-1173.
4. Roush GC. Prognostic impact from clinic, daytime, and nighttime systolic blood pressure in 9 cohortes on 13,844 patients with hypertension. J Hypertens 2014;32:2332-2340.
5. Hermida RC et al. Asleep blood pressure : significant prognostic marker of vascular risk and therapeutic target for prevention. Eur Heart J 2018;39:4159-4171.
6. Hermida RC et al. La chronothérapie avec les médicaments conventionnels de la pression artérielle améliore la gestion de l'hypertension et réduit les risques cardiovasculaires et d'accident vasculaire cérébral. Hypertens Res 2016;39:277-292.
7. Hermida RC et al Influence de l'heure circadienne du traitement de l'hypertension sur le risque cardiovasculaire : résultats de l'étude MAPEC. Chronobiol Int 2010;27:1629-1651.
8. Hermida RC et al. Le traitement de l'hypertension à l'heure du coucher améliore la réduction du risque cardiovasculaire : l'essai de chronothérapie Hygia. Eur Heart J. 2019 Oct 22
9. Communication personnelle par courriel. Professeur RC Hermida (6/11/19).
10. Mackenzie IS et al. Cardiovascular outcomes in adults with hypertension with evening versus morning dosing of usual antihypertensives in the UK (TIME study) : a prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint clinical trial. Lancet. 2022 Oct 11:S0140-6736(22)01786-X.
11. Garrison SR, Youngson ERE, Perry DA, et al. Bedtime vs Morning Antihypertensive Medications in Frail Older Adults : The BedMed-Frail Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025;8(5):e2513812.
12. Garrison SR, Bakal JA, Kolber MR, et al. Antihypertensive Medication Timing and Cardiovascular Events and Death : The BedMed Randomized Clinical Trial. JAMA. Publié en ligne le 12 mai 2025.