Pression artérielle moyenne pendant le sommeil (PA) par rapport à d'autres mesures de la pression artérielle
- Des études prospectives et des méta-analyses ont démontré que la tension artérielle moyenne pendant le sommeil, déterminée par la surveillance ambulatoire de la tension artérielle (MAPA), est un marqueur pronostique plus sensible des maladies cardiovasculaires que les mesures de la tension artérielle en cabinet pendant la journée, la tension artérielle moyenne au réveil dérivée de la MAPA ou la tension artérielle moyenne sur 24 heures (1,2,3,4,5).
- a montré que la réduction thérapeutique de la moyenne de la PA systolique pendant le sommeil et l'amélioration de la baisse relative de la PA pendant le sommeil vers un schéma de chute normal entraînent une réduction du risque de MCV (3,5)
- une meilleure normalisation de la PA pendant le sommeil et de l'évolution de la PA sur 24 heures a été observée lorsque les médicaments contre l'hypertension étaient pris au coucher plutôt qu'au réveil (6)
Risque de maladies cardiovasculaires et effet de la prise de médicaments contre l'hypertension au coucher :
- L'étude MAPEC (Ambulatory Blood Pressure Monitoring for Prediction of Cardiovascular Events) a montré dans une petite cohorte de 2156 patients hypertendus sur un suivi médian de 5,6 ans que la prise du traitement au coucher entraînait une réduction significative de la PA pendant le sommeil, une réduction de la prévalence de l'absence de chute et une réduction de l'incidence des événements cardiovasculaires par rapport à la prise de médicaments au réveil (7).
- Hermida et al ont conclu que "...L'étude MAPEC, ainsi que d'autres essais antérieurs moins raffinés, montrent que la tension artérielle moyenne au coucher est le marqueur pronostique le plus important de la morbidité et de la mortalité dues aux MCV ; en outre, elle montre que l'atténuation de la tension artérielle moyenne au coucher par une stratégie de traitement de l'hypertension comprenant la dose quotidienne complète de plus d'un médicament contre l'hypertension réduit de manière significative le risque de MCV chez les patients hypertendus en général et chez les patients hypertendus plus vulnérables, c'est-à-dire ceux qui souffrent d'une maladie rénale chronique, de diabète et d'une hypertension résistante... ".
- L'étude Hygia Chronotherapy est une étude prospective beaucoup plus vaste, portant sur plus de 19 000 patients, qui a évalué l'effet du moment de l'ingestion des médicaments contre l'hypertension sur le risque de maladie cardiovasculaire (8).
- une étude PROBE (prospective, randomisée, ouverte, en aveugle) multicentrique et contrôlée portant sur 19084 (10614 hommes, 8470 femmes) patients hypertendus âgés de 60,5 +/- 13,7 (moyenne +/- écart-type) ans. Les patients ont été randomisés pour ingérer la totalité de la dose quotidienne de >=1 médicament prescrit contre la PA des principales classes thérapeutiques (ARA, IEC, BCC, bêta-bloquant et/ou diurétique) soit au coucher (n=9552), soit au réveil (n=9532). La PAA a été surveillée pendant 48 heures au début de l'étude et à chaque visite clinique (au moins une fois par an). Le suivi médian était de 6,3 ans (IQR 4,1-8,3 ans).
Principaux résultats
- Au début de l'étude, la tension artérielle de tous les patients était de 131,6 +/- 13,8 mmHg (moyenne +/- écart-type) et la tension diastolique de 77,4 +/- 10,4 mmHg (moyenne +/- écart-type).
- le traitement au coucher comparé au traitement au réveil a entraîné une baisse significative de la PA moyenne pendant le sommeil (PAS pendant le sommeil 114,7 +/- 14,6 vs. 118,0 +/- 16,6, et PAD pendant le sommeil 64,5 +/- 9,3 vs. 66,1 +/- 10,1, respectivement, tous deux P<0,001) sans perte de l'efficacité de la baisse de la PA pendant le réveil
- une baisse relative plus importante de la PA a été observée pendant le sommeil dans le groupe traité au coucher par rapport au groupe traité au réveil (baisse relative de la PAS pendant le sommeil de 12,2 % +/- 7,7 % contre 8,5 % +/- 8,4 %, respectivement, et baisse relative de la PAD pendant le sommeil de 15,3 % +/- 8,6 % contre 13,5 % +/- 8,6 %, respectivement).3 % +/- 8,6 % contre 13,3 % +/- 9,4 %, respectivement, toutes deux P <0,001), ce qui a conduit à une prévalence significativement plus faible de non-dipping (37,5 % dans le régime de traitement au coucher contre 50,3 % dans le régime de traitement au réveil, P <0,001).
- les patients ayant reçu le traitement à l'heure du coucher présentaient un HR significativement plus faible pour le résultat principal des MCV (décès par MCV, infarctus du myocarde, revascularisation coronarienne, insuffisance cardiaque ou accident vasculaire cérébral), par rapport aux patients ayant reçu le traitement à l'heure du réveil (HR=0,55 [IC à 95 % 0,50-0,61], P<0,001, ajusté en fonction de l'âge).P<0,001, ajusté en fonction des caractéristiques influentes significatives - âge, sexe, diabète de type 2, maladie rénale chronique, tabagisme, cholestérol HDL, moyenne de la pression artérielle systolique pendant le sommeil, baisse relative de la pression artérielle systolique pendant le sommeil et antécédents de maladies cardiovasculaires - de l'issue primaire des maladies cardiovasculaires).
- Le nombre d'événements majeurs était de 1133 et 629 pour les groupes de traitement au réveil et au coucher, respectivement. Le NNT est de 18,6 IC à 95 % (16,2-22,0) (9).
- L'analyse des événements cardiovasculaires individuels a montré que l'ingestion à l'heure du coucher entraînait une réduction significative du risque par rapport à l'ingestion au réveil pour les décès dus aux maladies cardiovasculaires (HR=0,44 [0,34-0,56], P<0.001), d'accident vasculaire cérébral hémorragique (HR=0,39 [0,23-0,65], P< 0,001), d'insuffisance cardiaque (HR=0,58 [0,49-0,70], P< 0,001) et de maladie artérielle périphérique (HR=0,52 [0,41-0,67], P< 0,001).
- au moment de l'évaluation finale, les patients traités au lit présentaient des taux de créatinine et de LDL-c significativement plus bas et des taux de HDL-c et de DFGe plus élevés que les patients traités au réveil.
- aucune différence dans la prévalence des effets indésirables n'a été constatée entre le traitement au coucher et le traitement au réveil (6,0 % contre 6,7 % respectivement, P=0,061). La prévalence d'une mauvaise adhésion au cours du suivi était similaire dans les régimes de traitement au coucher et au réveil (2,9 % contre 2,8 % respectivement, P=0,813).
Les auteurs de l'étude ont conclu que "la prise systématique par les patients hypertendus de plus d'un médicament hypotenseur prescrit au coucher, plutôt qu'au réveil, entraîne un meilleur contrôle de la PAA (diminution significativement plus importante de la PA pendant le sommeil et augmentation de la baisse relative de la PA pendant le sommeil, c'est-à-dire de la baisse de la PA) et, plus important encore, une diminution marquée de la survenue d'événements cardiovasculaires majeurs.L'étude démontre également que la sécurité du schéma thérapeutique de l'hypertension au coucher est similaire à celle du schéma au réveil, plus courant, ce qui est cohérent avec les publications précédentes qui rapportent que le traitement de la PA au coucher, comparé à celui du matin, améliore de manière significative la réduction de la PA sans augmentation des effets indésirables.
Dosage du soir par rapport au dosage du matin des médicaments contre l'hypertension - preuves supplémentaires (7)
- Étude TIME
- étude prospective, pragmatique, décentralisée, en groupes parallèles au Royaume-Uni, qui a recruté des adultes (âgés de plus de 18 ans) souffrant d'hypertension et prenant au moins un médicament antihypertenseur.
- les participants éligibles ont été assignés au hasard (1:1), sans restriction, stratification ou minimisation, à prendre tous leurs médicaments antihypertenseurs habituels soit le matin (0600-1000 h), soit le soir (2000-0000 h)
- les participants ont été suivis pour le critère d'évaluation principal composite, à savoir le décès d'origine vasculaire ou l'hospitalisation pour un infarctus du myocarde non fatal ou un accident vasculaire cérébral non fatal
- à la fin de l'étude, le suivi médian était de 5,2 ans
- 529 (5,0 %) des 10 503 participants assignés au traitement du soir et 318 (3,0 %) des 10 601 participants assignés au traitement du matin se sont retirés de tout suivi.
- l'événement principal est survenu chez 362 (3,4 %) participants assignés au traitement du soir (0,69 événement pour 100 années-patients) et 390 (3,7 %) assignés au traitement du matin (0-72 événements pour 100 années-patients ; rapport de risque non ajusté 0,95 [IC à 95 % 0,83-1,10] ; p=0,53)
- aucun problème de sécurité n'a été identifié
- les auteurs de l'étude ont conclu :
- le dosage du soir des médicaments antihypertenseurs habituels n'était pas différent du dosage du matin en termes de résultats cardiovasculaires majeurs
- les patients peuvent être informés qu'ils peuvent prendre leurs médicaments antihypertenseurs habituels à un moment qui leur convient et qui minimise les effets indésirables.
- un commentaire du professeur RC Hermida indique (8) :
- "...L'essai TIME n'est pas conforme à la plupart (7 sur 8) des principales recommandations de la Société internationale de chronobiologie pour la conception et la conduite d'essais cliniques humains sur les différences de temps d'ingestion des médicaments contre l'hypertension. En particulier, nous avons les préoccupations suivantes :
- Heures de traitement :
- Larges plages horaires (06:00-10:00 vs. 20:00-00:00), non représentatives du temps circadien.
- Recrutement des patients :
- Auto-recrutement des patients par internet. Les médecins prescripteurs n'étaient pas des enquêteurs et n'étaient pas au courant de la répartition des heures de traitement.
- Critères d'inclusion :
- Traitement antihypertenseur en cours, basé sur la pression artérielle en cabinet pendant la journée (ce qui a conduit à l'inclusion de l'hypertension de la blouse blanche et à l'exclusion de l'hypertension masquée, principalement l'hypertension endormie).
- État de la tension artérielle au moment du recrutement :
- La plupart des participants avaient déjà contrôlé leur tension diurne au cabinet (moyenne de 135/79 mmHg) (ce qui n'est pas approprié et risque d'induire en erreur).
- Conception du suivi :
- Décentralisé. Les patients n'ont été contactés que par courrier électronique, le personnel de l'étude leur étant inconnu.
- Mesure de la tension artérielle de suivi :
- Aucune. Seule une petite proportion (36 %) des patients a fourni au moins une mesure de la tension artérielle. au moins une évaluation de la tension artérielle à domicile. Aucune autre variable cliniquement pertinente n'a été évaluée au cours du suivi.
- Recommandations thérapeutiques :
- En cas de nycturie, déplacer l'heure d'ingestion des diurétiques du soir d'abord à 18h00, puis au matin, ce qui compromet l'évaluation des résultats et empêche l'utilisation de combinaisons fixes à comprimé unique dans le groupe de traitement du soir.
- Ajustement thérapeutique au cours du suivi :
- On suppose que les médecins traitants des patients, qui n'étaient pas des enquêteurs et ne connaissaient pas la répartition des heures de traitement de leurs patients, les ont prescrites si nécessaire, sur la base de la tension artérielle prise au cabinet pendant la journée. Médicaments et doses pendant le suivi, inconnus.
- Évaluation de l'observance :
- Questionnaire en ligne, uniquement pour le temps de traitement attribué (pas pour les médicaments et les doses). Le respect des règles de déclaration et de rappel est inconnu. Les rapports sont susceptibles d'être biaisés.
- Évaluation de la sécurité :
- Déclaration des patients (conformité inconnue) par courrier électronique. Relation possible avec le traitement de l'hypertension et la durée du dosage, inconnue. Le rapport est sujet à des biais.
- Rapport sur les résultats des MCV :
- Par le patient ; lié aux dossiers anonymes du National Health Service. Déclaration sujette à biais
- Abandons et violations du protocole :
- 847 patients ont retiré leur consentement complet, 2 453 se sont retirés du suivi, 6 475 ont signalé un non-respect de l'heure de dosage ; cependant, tous ont été inclus dans les analyses.
- Comparaison des résultats primaires :
- En intention de traiter, malgré une non-observance connue de 40 % de l'heure d'administration attribuée (matin vs. soir).
- Taux d'événements rapportés pour le résultat composite de décès par MCV, d'infarctus et d'accident vasculaire cérébral :
- 3,4 % pour le traitement du soir et 3,7 % pour le traitement du matin
- Pour le même résultat, dans l'essai de chronothérapie Hygia :
- 3,3 % pour le traitement au coucher et 6,5 % pour le traitement au réveil.
- Dans l'étude TIME, "les participants (dont le nombre n'a pas été communiqué) assignés de manière aléatoire au traitement du matin sont passés au traitement du soir en réponse à la couverture médiatique importante des résultats de l'étude Hygia Chronotherapy".
- Tout ceci suggère que la proportion de patients de l'étude TIME ingérant réellement des médicaments le soir aurait pu être similaire dans les deux groupes assignés à une heure de traitement, invalidant ainsi les résultats et les conclusions.
- Principale conclusion :
- "Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour conseiller sur l'heure de dosage des médicaments hypotenseurs chez les patients souffrant d'hypertension nocturne ou de non-dipping. En effet, la moyenne élevée de la tension artérielle nocturne et le schéma de tension artérielle non dipper/riser sont conjointement les prédicteurs les plus forts et les seuls prédicteurs indépendants du risque de maladie cardiovasculaire dérivés de la tension artérielle, ce qui indique que seuls ces patients devraient être traités..."
Référence :