Durée du traitement

Court terme à moyen terme (jusqu'à 12 mois). Il s'agit notamment de

• thrombus mural
  • les patients présentant un thrombus mural après un infarctus du myocarde courent le plus grand risque d'embolie au cours des 3 premiers mois, en particulier en présence d'un anévrisme du ventricule gauche. Après un traitement initial à l'héparine, la warfarine est recommandée pendant 3 mois pour atteindre un INR de 2,5 (1).
• prophylaxie de la TVP, y compris en cas d'intervention chirurgicale à haut risque
• traitement de la thromboembolie veineuse - thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire (EP) (2)
  • une anticoagulation d'un mois est un traitement inadéquat après un épisode de MTEV
  • une anticoagulation d'au moins 6 semaines est recommandée après une thrombose de la veine du mollet et d'au moins 3 mois après une TVP ou une EP proximale
  • pour les patients présentant des facteurs de risque temporaires et un faible risque de récidive, un traitement de 3 mois peut être suffisant.
  • Pour les patients présentant une MTEV idiopathique ou des facteurs de risque permanents, une anticoagulation d'au moins 6 mois est recommandée.
  • un INR cible de 2 à 5 est recommandé pour un traitement anticoagulant oral (AVK) à long terme pour la prévention secondaire de la TEV
  • un INR cible de 2 à 5 est recommandé pour les patients présentant une TVP ou une EP associée à un syndrome des antiphospholipides
    • un objectif de 3-5 est également recommandé pour les patients qui souffrent d'une récidive de MTEV alors qu'ils sont sous warfarine avec un INR compris entre 2-0 et 3-0.
• valves bioprothétiques (2)
  • la warfarine à long terme n'est pas nécessaire en l'absence de fibrillation auriculaire
  • les anticoagulants oraux ne sont pas nécessaires pour les valves en position aortique chez les patients en rythme sinusal, bien que de nombreux centres anticoagulent les patients pendant 3 à 6 mois après l'implantation d'une valve tissulaire
    • les patients porteurs de bioprothèses en position mitrale doivent recevoir des anticoagulants oraux pour atteindre un INR de 2,5 pendant les 3 premiers mois. Après 3 mois, les patients souffrant de fibrillation auriculaire doivent recevoir un traitement à vie pour atteindre un INR de 2,5.
    • les patients porteurs de valves bioprothétiques ayant des antécédents d'embolie systémique et ceux présentant un thrombus intracardiaque doivent également être anticoagulés pour atteindre un INR de 2,5
    • les patients qui n'ont pas besoin d'anticoagulants oraux après les trois premiers mois peuvent bénéficier d'un traitement antiplaquettaire, par exemple l'aspirine.

Traitement à long terme. Il s'agit notamment de

• les thromboembolies veineuses récurrentes
• les remplacements de prothèses valvulaires cardiaques
• complications emboliques de la fibrillation auriculaire et de la cardiopathie rhumatismale
  • La warfarine doit être envisagée comme traitement de première intention chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire et présentant au moins un facteur de risque (antécédent de thromboembolie, hypertension, insuffisance cardiaque, anomalie de la fonction ventriculaire gauche à l'échocardiographie) de thromboembolie. Cependant, les patients doivent être réexaminés car le rapport bénéfice/risque peut changer avec l'âge ou le développement d'une maladie supplémentaire. Les patients à faible risque peuvent être traités par l'aspirine seule.
  • le risque d'accident vasculaire cérébral est 3 fois plus élevé chez les patients atteints de fibrillation auriculaire avec sténose mitrale que chez ceux sans valvulopathie - sur la base de son efficacité apparente dans des études non randomisées et de son effet dans la fibrillation auriculaire non rhumatismale, la warfarine est généralement administrée pour maintenir un INR de 2,5 (1)
• cardiomyopathie dilatée (1)
  • La cardiomyopathie dilatée est associée à un risque de 30 à 50 % de formation de thrombus et à un risque élevé d'embolisation systémique. Un traitement anticoagulant prolongé est recommandé.

Référence :

1. British Committee on Standards in Haematology (Comité britannique des normes en hématologie). Guidelines on oral anticoagulation : third edition British Journal of Haematology 1998;101 (2) ; 374-387.
2. Baglin TP et al British Committee for Standards in Haematology - Guidelines on oral anticoagulation (warfarin) : third edition - 2005 update British Journal of Haematology 2006 ; 132 (3) : 277-285.