Pose d'endoprothèses (réparation endovasculaire) dans le traitement des anévrismes de l'aorte abdominale

• La mise en place d'une endoprothèse (réparation endovasculaire) est une alternative peu invasive à la réparation ouverte des anévrismes de l'aorte abdominale.
  • le greffon est monté sur une endoprothèse, qui est insérée dans l'aorte par des cathéters placés dans les artères fémorales
  • l'endoprothèse est déployée sous guidage radiographique et positionnée en travers de l'anévrisme
  • des interventions endovasculaires ou chirurgicales supplémentaires peuvent être nécessaires pour achever la procédure, par exemple l'insertion de stents dans les artères iliaques, l'occlusion de certaines artères et des pontages fémoro-fémoraux (1)
  • la réparation endovasculaire exige que l'anévrisme ait un "collet" adéquat (1,2 cm) sous les artères rénales pour la fixation de l'endoprothèse.
    • environ 65+% des patients atteints d'AAA sont jugés aptes à subir une réparation endovasculaire et de nombreux cliniciens estiment que les techniques endovasculaires devraient être le traitement de première intention pour tous les patients atteints d'AAA et présentant une morphologie d'anévrisme adéquate (2)
    • Les avantages de cette technique sont l'absence de manipulation transpéritonéale et de clampage de l'aorte.
    • L'inconvénient principal de la réparation endovasculaire est que le patient doit être surveillé par US ou CT pour assurer l'intégrité de l'endogreffe.
      
      
• Le NICE suggère que les endoprothèses vasculaires soient recommandées comme option thérapeutique pour les patients présentant des anévrismes aortiques abdominaux infra-rénaux non rompus, pour lesquels une intervention chirurgicale (réparation chirurgicale ouverte ou réparation endovasculaire de l'anévrisme) est considérée comme appropriée (3).
• NICE state (4) - envisager une réparation d'anévrisme pour les personnes présentant un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) non rompu, s'il est :
  • symptomatique
  • asymptomatique, d'une taille supérieure à 4,0 cm et ayant augmenté de plus de 1 cm en un an (diamètre aortique maximal antéro-postérieur mesuré de l'intérieur vers l'intérieur à l'échographie)
  • asymptomatique et de 5,5 cm ou plus (diamètre aortique antéro-postérieur maximal mesuré de l'intérieur vers l'intérieur à l'échographie). Réparation chirurgicale ouverte, réparation endovasculaire standard de l'anévrisme ou traitement conservateur (4) : * Envisager une réparation de l'anévrisme pour les personnes présentant un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) non rompu, si c'est le cas :
    • une réparation chirurgicale ouverte doit être proposée aux personnes présentant un AAA non rompu répondant aux critères *, à moins qu'elle ne soit contre-indiquée en raison de la copathologie abdominale, des risques anesthésiques et/ou des comorbidités médicales
    • envisager une réparation endovasculaire de l'anévrisme (EVAR) pour les personnes atteintes d'un AAA non rompu répondant aux critères * et présentant une copathologie abdominale, telle qu'un abdomen hostile, un rein en fer à cheval ou une stomie, ou d'autres considérations, spécifiques à la personne et discutées avec elle, qui peuvent faire de l'EVAR l'option préférée
    • envisager une EVAR ou une prise en charge conservatrice pour les personnes atteintes d'un AAA non rompu répondant aux critères * et présentant des risques anesthésiques et/ou des comorbidités médicales qui contre-indiqueraient une réparation chirurgicale ouverte
    • symptomatique
    • asymptomatique, d'une taille supérieure à 4,0 cm et ayant augmenté de plus de 1 cm en un an (diamètre aortique maximal antéro-postérieur mesuré de l'intérieur vers l'intérieur à l'échographie)
    • asymptomatique et de 5,5 cm ou plus (diamètre aortique antéro-postérieur maximal mesuré de l'intérieur vers l'intérieur à l'échographie).

Référence :

• (1) NICE (mars 2006), mise en place d'une endoprothèse dans l'anévrisme de l'aorte abdominale.
• (2) British Heart Foundation (Factfile 2/2008). Anévrismes de l'aorte abdominale.
• (3) NICE (février 2009). Endovascular stent-grafts for the treatment of abdominal aortic aneurysms (Greffes d'endoprothèses endovasculaires pour le traitement des anévrismes aortiques abdominaux).
• (4) NICE (mars 2020). Anévrisme de l'aorte abdominale : diagnostic et prise en charge.