Couche tachée de sang

Présence éventuelle de sang dans la couche d'un nourrisson

• S'agit-il de sang dans la couche ?
  • cristaux d'urate urinaire - peuvent colorer la couche en rouge - ils ne sont toutefois pas cliniquement significatifs (1)
  • médicaments
    • les produits de la rifampicine sont excrétés dans l'urine et peuvent donner une coloration rouge aux selles
      
      
• Points de l'anamnèse
  • ? antécédents familiaux de troubles de la coagulation
    
    
  • ? antécédents de saignements sur d'autres sites, tels que le nez, ou présence d'ecchymoses (bleus)
    
    
  • ? sang frais ou altéré ? sang mélangé aux selles
    • du sang rouge vif sur une lingette ou sur une couche (mais non mélangé aux selles) - cela évoque un saignement de la région anale
      • la constipation et une fissure anale coexistent généralement en cas de sang dans la couche.
        • la constipation est la cause la plus fréquente de saignement rectal au-delà de la période néonatale - qu'une fissure anale soit visible ou non (1)
    • du sang mélangé aux selles - cela peut être dû à une intussusception
      • le mucus taché de sang qui est émis de manière caractéristique est parfois décrit comme ayant une consistance de "gelée de groseille".
      • des antécédents de coliques sévères paroxystiques et de pâleur épisodique peuvent accompagner ce cas.
    • si les selles sanguinolentes sont plus foncées que la normale ou même noires (en supposant que le bébé ne reçoive pas de suppléments de fer)
      • envisager la possibilité d'une source de saignement plus haut dans le tractus gastro-intestinal
        • les causes possibles sont une oesophagite secondaire à un reflux gastro-intestinal sévère, un diverticule de Meckel ou un kyste de duplication.
          
          
  • ? douleur associée
    • une fissure associée à la constipation se traduit généralement par des efforts et/ou des pleurs de la part de l'enfant qui souffre de douleurs pendant la défécation
    • en revanche, les polypes rectaux se manifestent par des saignements indolores plus fréquents.
      
      
  • chez les nourrissons allaités, les fissures des mamelons peuvent entraîner la présence de sang maternel foncé dans les selles de l'enfant.
    
    
  • s'enquérir des caractéristiques des selles
    • si les selles sont plus fréquentes et plus molles que d'habitude, des infections à Campylobacter ou à Shigella, ou d'autres infections bactériennes telles que Clostridium difficile, peuvent en être la cause. Cette dernière peut se développer après l'utilisation d'antibiotiques. Les saignements sont très rares dans les gastro-entérites d'origine virale.
    • d'autres membres de la famille ont-ils été touchés et demander s'ils ont voyagé récemment ?
      
      
  • s'enquérir de l'alimentation
    • le type d'alimentation proposé et s'il y a eu récemment un changement d'alimentation.
      • l'allergie au lait de vache peut provoquer la présence de sang dans les selles ; ce phénomène est particulièrement fréquent chez les nourrissons nourris au lait maternisé et souffrant d'une allergie alimentaire non médiée par les IgE.
        
      • il existe souvent des antécédents familiaux d'allergie et/ou des antécédents personnels d'eczéma
        
        
• L'examen
  • Examen général
    • rechercher des caractéristiques telles que des ecchymoses - elles peuvent indiquer un trouble généralisé de la coagulation, mais il faut également être conscient de la possibilité d'un abus sexuel
    • Existe-t-il des signes cliniques d'anémie due à une perte de sang prolongée ou de déshydratation due à des vomissements et/ou des diarrhées ?
  • examiner l'abdomen
    • ? selles palpables ou distension ; cette dernière, selon l'état clinique de l'enfant et la présence de vomissements (souvent teintés de bile) peut être due à une malrotation avec volvulus
    • une intussception peut se manifester par une masse en forme de saucisse dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen
    • inspection de la région anale et de la couche
      • la région anale peut présenter une fissure ou une peau macérée due à un érythème fessier sévère
      • un prolapsus rectal peut être observé
        
        
• Investigation
  • échantillon de selles pour culture (bactérienne et virale) en cas de suspicion de gastro-entérite
  • envisager un test d'allergie
    • en cas de suspicion d'allergie au lait de vache, un dosage des IgE spécifiques contre les protéines du lait de vache peut être demandé
      • cependant, il n'existe pas de bon test de diagnostic pour les allergies alimentaires non IgE - par conséquent, dans les cas appropriés, envisager un essai thérapeutique de deux à six semaines consistant à éviter complètement le lait de vache et les produits qui contiennent du lait.
        
        
• Prescrire
  • prescrire des émollients fécaux tels que le lactulose et une gelée anesthésiante en cas de constipation ou de fissure
  • traiter la dermatite de la serviette si elle est due à la présence de sang dans la serviette
    • si la différenciation clinique du type de dermatite (par exemple dermatite irritante de la serviette, dermatite candidosique de la serviette, dermatite séborrhéique) n'est pas possible
      • thérapie empirique avec une crème barrière (par exemple conotrane (R) ou sudocrem (R)) plus
      • un stéroïde topique combiné à une préparation antimicrobienne pendant 7 jours, par exemple la crème de timodine (R) (qui a des propriétés antibiotiques et antifongiques) ou la crème daktacort (R) (hydrocortisone 1 %, nitrate de miconazole 2 %).

Orientation vers un spécialiste

• adresser le patient à un spécialiste en cas de saignements fréquents et indolores provenant d'un polype rectal présumé
• référer en cas d'épisode unique de sang dans une couche si la cause n'est pas "évidente", par exemple dermatite de la serviette, secondaire à une fissure anale, macération de la peau secondaire à une gastro-entérite
• consulter en cas d'épisodes répétés de saignements rectaux possibles
• consulter d'urgence en cas de saignement rectal s'il existe des caractéristiques cliniques de gastro-entérite sévère ou des conditions chirurgicales telles qu'un diverticule de Meckel, une intussusception ou, rarement, un kyste de duplication (1)
• référer en cas de trouble de la coagulation ou d'allergie au lait de vache.

Soyez attentif à la possibilité d'un abus sexuel en cas de saignement vaginal ou d'anus très anormal.

• si l'on soupçonne des abus sexuels ou physiques, il faut consulter d'urgence.

Référence :

• Gatrad AR, Sheikh A.Blood stained nappy.BMJ. 2012 May 24;344:e3496.