Le traitement par stéroïdes de la polymyalgie rhumatismale devrait permettre au patient de se sentir mieux en quelques jours plutôt qu'en quelques semaines.
- Les lignes directrices de la British Society for Rheumatology (BSR) et des British Health Professionals in Rheumatology (BHPR) recommandent l'instauration d'un traitement stéroïdien à faible dose avec une diminution progressive et adaptée dans le cas d'une RPM simple.
- il convient de noter qu'en l'absence d'artérite à cellules géantes, une corticothérapie urgente n'est pas indiquée avant que l'évaluation clinique ne soit terminée.
- le régime suggéré est le suivant
- 15 mg de prednisolone par jour pendant 3 semaines
- puis 12,5 mg pendant 3 semaines
- puis 10 mg pendant 4 à 6 semaines
- puis réduction de 1 mg toutes les 4 à 8 semaines ou réduction un jour sur deux (par exemple 10/7,5 mg un jour sur deux, etc.)
- cette recommandation doit être flexible et adaptée à l'individu, car l'évolution de la maladie est hétérogène
- des ajustements de la dose de stéroïdes peuvent être nécessaires en fonction de la gravité de la maladie, de la comorbidité, des effets secondaires et des souhaits du patient
- certains patients peuvent bénéficier d'une diminution plus progressive des stéroïdes (1)
- la méthylprednisolone IM (dépomédrone i.m.) peut être utilisée dans les cas les moins graves et peut réduire le risque de complications liées aux stéroïdes
- la dose initiale est de 120 mg toutes les 3-4 semaines, réduite de 20 mg tous les 2-3 mois
- un traitement de 1 à 2 ans est généralement nécessaire
- un traitement de plus de 2 ans doit amener à envisager un autre diagnostic et à orienter le patient vers un spécialiste (1).
- L'ESR et la CRP se normalisent en une à deux semaines et l'absence de réponse clinique et biologique rapide doit faire reconsidérer le diagnostic.
Il convient de noter que lorsque les patients sont sevrés de la corticothérapie, certains peuvent avoir besoin d'une petite dose d'AINS à ce stade pour réduire les douleurs musculaires (2).
Il convient d'envisager l'utilisation d'une protection osseuse lors de l'instauration d'une corticothérapie pour la RPM afin de prévenir les complications de l'ostéoporose :
- les personnes présentant un risque élevé de fracture, par exemple âgées de ≥65 ans ou ayant déjà subi une fracture de fragilisation
- bisphosphonate avec suppléments de calcium et de vitamine D
- DEXA non nécessaire
- autres personnes
- supplémentation en calcium et en vitamine D lors de l'instauration d'une thérapie stéroïdienne
- DEXA recommandée
- un agent d'épargne osseuse peut être indiqué si le score T est inférieur ou égal à -1,5.
- individus nécessitant une dose initiale de stéroïdes plus élevée
- bisphosphonate avec supplémentation en calcium et en vitamine D (car il est probable que la dose cumulative de stéroïdes soit plus élevée)(1).
Il convient également de noter que, outre le risque d'ostéoporose, la corticothérapie peut provoquer une irritation gastrique et qu'une protection gastro-intestinale peut s'avérer nécessaire (2).
Remarques :
- la réponse au traitement initial par glucocorticoïdes pourrait être considérée comme un test diagnostique (certes imparfait) de la RPM
- ce "test" est le plus spécifique de la RPM car les patients se sentent complètement mieux (effets "magiques" ou "miraculeux") après 3 jours de 15 mg de prednisolone
- la sensibilité de l'"essai de stéroïdes" est probablement améliorée, au prix d'une certaine perte de spécificité, si les patients disposent de plus de temps (1 à 2 semaines) pour obtenir une réduction de 70 % des symptômes, ou s'ils reçoivent des doses plus élevées (par exemple, 20 à 25 mg de prednisolone)
- ne pas manquer l'artérite à cellules géantes (3)
- on estime que 5 à 10 % des patients atteints de PMR sont également diagnostiqués avec une artérite à cellules géantes (ACG) ; dans certains cas, l'ACG n'apparaît que plus tard
- en l'absence de traitement, l'ACG peut entraîner une perte de vision permanente ou un accident vasculaire cérébral ; il s'agit donc d'un diagnostic à ne pas manquer
- les cliniciens doivent informer les patients atteints de RPM qu'ils doivent être attentifs aux maux de tête, à la sensibilité du cuir chevelu, à la douleur/claudication de la mâchoire et aux troubles visuels. Les symptômes de l'AGC peuvent nécessiter des doses élevées de glucocorticoïdes (généralement au moins 30-40 mg/jour de prednisolone), de sorte que le risque d'effets secondaires associés aux stéroïdes est élevé. Les patients suspectés d'être atteints d'ACG doivent être adressés d'urgence aux services spécialisés locaux (généralement rhumatologie ou ophtalmologie, mais cela dépend des parcours de soins locaux).
Référence :