Critères d'orientation des soins primaires - maladies rénales

Le NICE propose les critères d'orientation suivants pour les patients atteints d'IRC (1) :

• les personnes atteintes d'IRC appartenant aux groupes suivants devraient normalement être orientées vers une évaluation spécialisée :
  
  
  • un risque à 5 ans de nécessiter une thérapie de remplacement rénal supérieur à 5 % (mesuré à l'aide de l'équation à 4 variables du risque d'insuffisance rénale).
    • Le NICE a suggéré que l'orientation soit basée sur l'utilisation de l'équation à quatre variables du risque d'insuffisance rénale au lieu du seuil de DFGe pour l'orientation.
      • a le risque à 5 ans d'avoir besoin d'une thérapie de remplacement rénal (définie comme la nécessité d'une dialyse ou d'une transplantation) est estimé, comme dans le rapport Major 2019
        • l'équation et ses coefficients sont validés dans une population britannique, et il est important d'utiliser cette version, et non une version validée dans un autre pays
          
  • une ACR de 70 mg/mmol ou plus, sauf si l'on sait qu'elle est due au diabète et qu'elle est déjà traitée de manière appropriée
  • un ACR supérieur à 30 mg/mmol (catégorie ACR A3), accompagné d'une hématurie
  • une diminution soutenue du DFGe de 25 % ou plus et un changement de catégorie de DFGe dans les 12 mois
  • une diminution soutenue du DFGe de 15 ml/min/1,73 m2 ou plus par an
  • une hypertension qui reste mal contrôlée (au-dessus de l'objectif individuel de la personne) malgré l'utilisation d'au moins 4 médicaments antihypertenseurs à des doses thérapeutiques
  • causes rares ou génétiques connues ou suspectées de l'IRC
  • sténose présumée de l'artère rénale
    
    
• Adressez les enfants et les jeunes atteints d'IRC à un spécialiste pour une évaluation s'ils présentent l'un des éléments suivants :
  • une ACR de 3 mg/mmol ou plus, confirmée par un nouvel échantillon d'urine prélevé tôt le matin
  • hématurie
  • diminution du DFGe
  • hypertension
  • causes rares ou génétiques connues ou suspectées de l'IRC
  • sténose présumée de l'artère rénale
  • obstruction de l'écoulement rénal
    
    
• les personnes atteintes d'IRC et d'une obstruction de l'écoulement rénal devraient normalement être orientées vers les services d'urologie, à moins qu'une intervention médicale urgente ne soit nécessaire - par exemple, pour le traitement d'une hyperkaliémie, d'une urémie sévère, d'une acidose ou d'une surcharge hydrique.

Des conseils plus détaillés concernant l'orientation des patients vers les services de néphrologie ont été formulés précédemment (2) :

• Examen immédiat
  • en cas de suspicion d'insuffisance rénale aiguë (IRA)
  • en cas d'IRA superposée à une IRC
  • en cas de détection récente d'une IRA (DFG < 15 ml/min/1,73 m2)
  • hypertension en phase accélérée ou maligne avec suspicion de maladie rénale sous-jacente (ou s'il n'y a pas de service spécialisé dans l'hypertension disponible localement)
  • hyperkaliémie, potassium sérique >= 6,5 mmol/L (3)
• Examen ambulatoire urgent
  • syndrome néphrotique
  • en cas de détection récente d'une IRC de stade 4 (sauf si l'on sait qu'elle est stable) ou de stade 5 stable
  • maladie multisystémique (par ex. LED, vascularite systémique) avec signes de maladie rénale
  • hyperkaliémie, potassium sérique 6,0-7,0 mmol/L (après exclusion des causes artéfactuelles et traitables).
• Examen de routine en consultation externe
  • hypertension réfractaire (définie par une tension artérielle soutenue > 150/90 mm Hg malgré un traitement associant 3 médicaments de classes complémentaires)
  • détérioration aiguë de la fonction rénale (définie comme une baisse du DFG de >20 % ou une augmentation de la concentration de créatinine sérique de >30 % par rapport à la valeur initiale) associée à l'utilisation d'IEC ou d'ARA
  • protéinurie (protéines urinaires >100 mg/mmol) sans syndrome néphrotique
  • protéinurie avec hématurie
  • diabète avec augmentation de la protéinurie mais sans rétinopathie diabétique
  • IRC de stade 3 avec hématurie
  • hématurie macroscopique inexpliquée sur le plan urologique (avec ou sans protéinurie)
  • œdème pulmonaire récurrent et inexpliqué avec suspicion clinique de sténose athérosclérotique de l'artère rénale (ARAS)
  • chute du DFG (>15% sur 12 mois) avec suspicion clinique de RAA
  • PTH >70 ng/L (7,7 pmol/L) après exclusion ou traitement d'une carence en vitamine D
  • IRC stable de stade 4 si le patient est référé
• Conditions appropriées pour les soins d'un médecin généraliste +/- soutien/conseils néphrologiques "virtuels
  • hématurie microscopique isolée (après une évaluation urologique négative le cas échéant)
  • protéinurie isolée avec rapport protéines/créatinine urinaire < 100 mg/mmol
  • maladie rénale polykystique connue ou suspectée avec un DFG > 60 ml/min/1,73 m2
  • néphropathie de reflux connue aux stades 1 à 3 sans les éléments ci-dessus
  • tous les autres stades 1-2 de l'IRC
  • IRC stable de stade 3 ou 4 sans autre indication d'orientation.

Notes (3) :

• Le seuil de traitement d'urgence varie, mais la plupart des lignes directrices recommandent un traitement d'urgence si le K+ sérique est >= 6,5 mmol/L avec ou sans modifications de l'ECG.

Référence :

1. NICE (août 2021). Maladie rénale chronique : évaluation et prise en charge
2. The Renal Association (2007).UK CKD Guidelines (Lignes directrices britanniques sur l'insuffisance rénale chronique)
3. The Renal Association UK (mars 2014). La prise en charge de l'hyperkaliémie chez les adultes.