PARADIGM - HF sacubutril versus enalapril dans l'insuffisance cardiaque

PARADIGM-HF - Inhibition de l'angiotensine et de la néprilysine versus énalapril dans l'insuffisance cardiaque

• L'étude PARADIG-HF a comparé le LCZ696, inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine et de la néprilysine, à l'énalapril chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection réduite. Dans des études antérieures, l'énalapril a amélioré la survie de ces patients
  
  
• méthodologie :
  • Dans le cadre d'un essai en double aveugle, 8 442 patients souffrant d'insuffisance cardiaque de classe II, III ou IV et d'une fraction d'éjection inférieure ou égale à 40 % ont été répartis au hasard pour recevoir soit le LCZ696 (à raison de 200 mg deux fois par jour), soit l'énalapril (à raison de 10 mg deux fois par jour), en plus du traitement recommandé.
    • le résultat principal était un composite de décès de causes cardiovasculaires ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, mais l'essai a été conçu pour détecter une différence dans les taux de décès de causes cardiovasculaires.
  • inclusion :
    • âge >=18 ans, symptômes de classe II, III ou IV de la NYHA au moment du dépistage, fraction d'éjection <= 40% (modifiée à <=35% le 15 décembre 2010), peptide natriurétique de type B (BNP) plasmatique >= 150pg/mL (ou N-terminal pro-BNP [NT] proBNP] >=600pg/mL) au moment du dépistage ou hospitalisé pour insuffisance cardiaque au cours de l'année écoulée et BNP >= 100pg/mL (ou NT proBNP >=.400pg/mL)
    • un traitement avec une dose stable d'IEC ou d'ARA (équivalent à l'énalapril>=10mg/jour) et de bêta-bloquant (sauf si CI ou non toléré) pendant >=4 semaines avant la sélection était autorisé. L'utilisation d'un antagoniste de l'aldostérone >=4 semaines avant la sélection a été encouragée.
      
      
• résultats :
  • l'essai a été interrompu prématurément, conformément aux règles préspécifiées, après un suivi médian de 27 mois, parce que la limite d'un bénéfice écrasant du LCZ696 avait été franchie.
    • Au moment de la clôture de l'étude, l'issue primaire était survenue chez 914 patients (21,8 %) dans le groupe LCZ696 et 1117 patients (26,5 %) dans le groupe énalapril (rapport de risque dans le groupe LCZ696, 0,80 ; intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,73 à 0,87 ; P<0,001).
    • au total, 711 patients (17,0 %) recevant le LCZ696 et 835 patients (19,8 %) recevant l'énalapril sont décédés (rapport de risque de décès toutes causes confondues, 0,84 ; IC à 95 %, 0,76 à 0,93 ; P<0,001) ; parmi ces patients, 558 (13,3 %) et 693 (16,5 %), respectivement, sont décédés de causes cardiovasculaires (rapport de risque, 0,80 ; IC à 95 %, 0,71 à 0,89 ; P<0,001)
    • Comparativement à l'énalapril, le LCZ696 a également réduit le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 21 % (P<0,001) et a diminué les symptômes et les limitations physiques de l'insuffisance cardiaque (P=0,001).
    • Dans le groupe LCZ696, la proportion de patients souffrant d'hypotension et d'angio-œdème sans gravité était plus élevée que dans le groupe énalapril, mais la proportion de patients souffrant d'insuffisance rénale, d'hyperkaliémie et de toux était plus faible que dans le groupe énalapril.
      
      
• conclusion :
  • Dans l'étude PARADIGM-HF, les patients cliniquement stables souffrant d'insuffisance cardiaque (IC) sous traitement conventionnel d'IC et traités par LCZ696 avaient :
    • un risque plus faible de décès cardiovasculaire et de 1ère hospitalisation pour aggravation de l'HF (ARR 4,7%, NNT=21/2,25 ans),
    • mais - plus d'hypotension symptomatique (ARI 4,8%, NNH=21 ; SBP<90mmHg ARI 1,3%, NNH=77) et d'angio-œdème non grave (n=19 vs 10, NS).

Référence :

• McMurray J, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371(11):993-1004