Critères d'orientation à partir des soins primaires - possibilité de migraine
Évaluer les personnes qui présentent des céphalées et l'une des caractéristiques suivantes, et déterminer s'il est nécessaire de procéder à des examens complémentaires et/ou d'orienter le patient vers un spécialiste (1) :
- aggravation des céphalées avec fièvre
- céphalée d'apparition soudaine atteignant son intensité maximale en moins de 5 minutes
- déficit neurologique d'apparition récente
- dysfonctionnement cognitif d'apparition récente
- changement de personnalité
- altération de l'état de conscience
- traumatisme crânien récent (typiquement dans les 3 derniers mois)
- maux de tête déclenchés par la toux, le valsalva (tentative d'expiration avec le nez et la bouche bloqués) ou l'éternuement
- maux de tête déclenchés par l'exercice
- céphalée orthostatique (céphalée qui change avec la posture)
- symptômes évocateurs d'une artérite à cellules géantes
- symptômes et signes d'un glaucome aigu à angle étroit
- un changement substantiel dans les caractéristiques de la céphalée.
Envisager des examens complémentaires et/ou une orientation vers un spécialiste pour les personnes qui présentent des céphalées d'apparition récente et l'un des éléments suivants :
- immunité compromise, causée par exemple par le VIH ou des médicaments immunosuppresseurs
- âge inférieur à 20 ans et antécédents de tumeur maligne
- antécédents de tumeurs malignes connues pour métastaser dans le cerveau
- vomissements sans autre cause évidente
Envisager des examens complémentaires et/ou une orientation vers un spécialiste pour les personnes qui présentent ou non une migraine et l'un des symptômes d'aura atypique suivants (1)
- faiblesse motrice ou
- vision double ou
- symptômes visuels affectant un seul œil ou
- troubles de l'équilibre ou
- diminution du niveau de conscience
Envisager l'orientation vers un spécialiste et/ou le retrait en milieu hospitalier des médicaments surutilisés pour les personnes qui utilisent des opioïdes puissants, ou qui présentent des comorbidités pertinentes, ou chez qui les tentatives répétées de retrait des médicaments surutilisés ont été infructueuses (1).
Une étude a été réalisée (2) :
- le recours aux soins primaires est indiqué en cas de symptômes atypiques entraînant une incertitude diagnostique, une absence de réponse aux stratégies recommandées de prise en charge de la migraine, ou des comorbidités nécessitant une approche thérapeutique plus complexe.
Caractéristiques cliniques suggérant des causes secondaires de céphalées et motifs de consultation neurologique
- symptômes systémiques (y compris fièvre)
- antécédents de néoplasme
- déficit ou dysfonctionnement neurologique (y compris diminution de la conscience)
- apparition brutale de la céphalée (par exemple, céphalée en coup de tonnerre [apparition explosive de la céphalée avec une progression rapide sur quelques secondes ou quelques minutes])
- apparition des céphalées après l'âge de 50 ans
- changement de schéma ou apparition récente de céphalées
- céphalée positionnelle
- le mal de tête est précipité par l'éternuement, la toux ou l'exercice physique
- présence d'un œdème papillaire
- céphalées progressives et présentations atypiques
- grossesse ou puerpéralité
- œil douloureux présentant des caractéristiques autonomes
- apparition de céphalées post-traumatiques
- céphalées associées à une pathologie du système immunitaire, telle que le VIH
- antécédents de surconsommation d'analgésiques ou de prise d'un nouveau médicament lors de l'apparition des céphalées.
En ce qui concerne les recommandations du NICE relatives à la suspicion de tumeur cérébrale (3,4) :
Les recommandations actualisées du NICE sur l'orientation urgente en cas de suspicion de tumeur cérébrale (3) sont beaucoup moins précises que les recommandations précédentes (4).
Le guide actuel stipule (3) :
Cancers du cerveau et du système nerveux central
- adultes
- envisager une IRM cérébrale à accès direct (ou un scanner si l'IRM est contre-indiquée) (à réaliser dans les deux semaines) pour rechercher un cancer du cerveau ou du système nerveux central chez les adultes présentant une perte progressive et subaiguë de la fonction neurologique centrale.
- chez les enfants et les jeunes
- envisager une orientation très urgente (pour un rendez-vous dans les 48 heures) en cas de suspicion de cancer du cerveau ou du système nerveux central chez les enfants et les adolescents présentant une nouvelle anomalie du cervelet ou d'autres fonctions neurologiques centrales.
Les recommandations précédentes (4), énumérées ci-dessous, étaient beaucoup plus précises sur les différents symptômes et sur le moment où il convenait d'adresser le patient à un spécialiste :
Adresser d'urgence les patients présentant :
- des symptômes liés au SNC chez lesquels une tumeur cérébrale est suspectée, y compris :
- un déficit neurologique progressif
- des crises d'épilepsie d'apparition récente
- des maux de tête
- changements mentaux
- paralysie des nerfs crâniens
- surdité unilatérale de perception
- maux de tête d'apparition récente accompagnés d'éléments évoquant une élévation de la pression intracrânienne, par exemple :
- vomissements
- somnolence
- céphalées liées à la posture
- acouphènes synchronisés avec le pouls
- ou par d'autres symptômes neurologiques focaux ou non focaux, par exemple perte de connaissance, changement de personnalité ou de mémoire
- un nouveau mal de tête inexpliqué, qualitativement différent, qui s'aggrave progressivement
- une suspicion de crises d'épilepsie récentes (consulter un neurologue).
Adresser d'urgence les patients chez qui un cancer a déjà été diagnostiqué et qui présentent l'un des symptômes suivants :
- crise d'épilepsie récente
- déficit neurologique progressif
- maux de tête persistants
- nouveaux changements mentaux ou cognitifs
- nouveaux signes neurologiques.
Envisager une orientation urgente (vers un spécialiste approprié) chez les patients présentant une progression rapide de :
- déficit neurologique focal subaigu
- troubles cognitifs inexpliqués, troubles du comportement ou lenteur, ou une combinaison de ces éléments
- des changements de personnalité confirmés par un témoin et pour lesquels il n'y a pas d'explication raisonnable, même en l'absence des autres symptômes et signes d'une tumeur cérébrale.
Envisager une orientation non urgente ou une discussion avec un spécialiste dans les cas suivants
- maux de tête inexpliqués d'apparition récente :
- présents depuis au moins 1 mois
- ne s'accompagnant pas d'éléments évoquant une élévation de la pression intracrânienne.
Référence :