Le NICE suggère que (1) :
- pour les adultes atteints d'un syndrome vestibulaire aigu d'apparition soudaine (vertiges, nausées ou vomissements et instabilité de la démarche), un test HINTS (head-impulse-nystagmus-test-ofskew) doit être effectué si un professionnel de santé ayant une formation et une expérience dans l'utilisation de ce test est disponible
- pour les adultes atteints d'un syndrome vestibulaire aigu d'apparition soudaine qui ont subi un test HINTS :
- être conscient qu'un test HINTS négatif rend le diagnostic d'accident vasculaire cérébral très improbable
- Si le test HINTS révèle des signes d'accident vasculaire cérébral (test d'impulsion de la tête normal, nystagmus à changement de direction ou déviation de l'obliquité), il faut immédiatement faire appel à la neuro-imagerie.
- orienter immédiatement les adultes atteints d'un syndrome vestibulaire aigu d'apparition soudaine chez lesquels un vertige positionnel paroxystique bénin ou une hypotension orthostatique n'expliquent pas la présentation, conformément aux procédures locales de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux, si un professionnel de la santé formé et expérimenté dans l'utilisation du test HINTS n'est pas disponible.
L'examen HINTS est un examen qui permet de différencier cliniquement une cause centrale d'une cause périphérique de vertige. HINTS signifie Head Impulse, Nystagmus, and Test of Skew (impulsion de la tête, nystagmus et test d'obliquité) et est un test oculomoteur en trois parties. Si une partie du test indique une étiologie centrale, le test est considéré comme positif et une évaluation plus approfondie de l'accident vasculaire cérébral (ou d'une autre pathologie centrale) est justifiée. Les trois composantes de l'examen sont les suivantes
1 Impulsion de la tête
- le patient se tient devant l'examinateur, la tête entre les mains de ce dernier
- Le patient est invité à fixer le bout du nez de l'examinateur et sa tête est tournée de 20 à 40 dans chaque direction, avant d'être rapidement ramenée au point mort.
- lors d'une rotation rapide et de faible amplitude de la tête vers la ligne médiane, les yeux du patient doivent rester fixés sur la cible - réponse normale, qui est préservée en cas d'accident vasculaire cérébral postérieur.
- dans les cas de vertiges périphériques, le réflexe vestibule-oculaire est perturbé, ce qui fait que le patient perd le contact visuel et corrige par une saccade
- les patients souffrant de vertige périphérique présentent une rotation rapide anormale (positive) de la tête en direction de la zone affectée.
- une rotation rapide de la tête vers le côté affecté entraînera une perte de fixation et un éloignement des yeux de la cible
- suivie d'une saccade corrective lorsque le sujet regarde à nouveau vers la cible
- l'observation de cette saccade corrective est anormale et considérée comme un test positif
- Les personnes souffrant de vertige central
- ont généralement un test d'impulsion de la tête normal (négatif)
- généralement pas de saccade corrective chez les patients souffrant de vertige central, chez qui le réflexe vestibulo-oculaire reste généralement intact
- dans de rares cas, l'association d'un accident vasculaire cérébral et d'un infarctus de l'oreille moyenne peut entraîner un test d'impulsion anormal.
- dans ce cas, la cause centrale du vertige sera révélée par l'une des trois autres observations suivantes : nystagmus à changement de direction, déviation de l'obliquité ou perte auditive unilatérale.
2 Nystagmus
- On demande au patient de regarder droit devant lui, à gauche et à droite, tout en observant la direction du nystagmus.
- le nystagmus dû à une cause périphérique est toujours horizontal, la phase rapide est toujours dans la même direction et elle est souvent accentuée lorsque le patient regarde dans la direction de la phase rapide.
- in cas de vertige périphérique
- se traduira par un nystagmus unidirectionnel et horizontal
- il est courant d'avoir un nystagmus à battements horizontaux avec une phase rapide unidirectionnelle
- bat en s'éloignant du côté affecté et augmente en intensité lorsque le patient regarde dans la direction de la phase rapide.
- tout élément vertical ou rotatoire, ou si la direction change avec la direction du regard, suggère une cause centrale de vertige
- si le vertige est central
- peut présenter un nystagmus rotatoire ou vertical, ou un nystagmus horizontal à changement de direction
- présentent généralement un nystagmus à battements horizontaux, imitant un vertige périphérique
- la direction de la phase rapide peut changer lors d'un regard excentrique, c'est-à-dire que la phase rapide bat dans une direction lorsque l'on regarde vers la gauche, et dans la direction opposée lorsque l'on regarde vers la droite.
- le nystagmus à changement de direction ne se produit pas si une cause périphérique est à l'origine du nystagmus.
3 Test de l'obliquité
- Le patient se tient à nouveau devant l'examinateur et doit fixer le bout de son nez.
- les yeux sont couverts alternativement
- dans le cas d'une cause centrale de vertige, l'alignement vertical des yeux peut être différent et un mouvement de correction vertical sera observé lorsque l'œil est couvert et découvert. Dans les causes périphériques, cette observation est absente.
- En cas de vertige d'origine centrale, on observe généralement un déséquilibre droite-gauche dans la fonction otolithique (détection de la gravité), ce qui entraîne un désalignement vertical des yeux (c'est-à-dire que le regard d'un œil est légèrement plus haut que celui de l'autre).
Vidéo des aspects pratiques et des considérations à prendre en compte lors de l'examen HINTS
Remarques :
- l'examen ne doit être effectué que chez les patients souffrant de vertiges continus
- s'il ne s'agit pas d'un vertige actif et continu, le réflexe vestibulo-oculaire restera intact et le test d'impulsion de la tête sera normal, sans qu'aucune saccade corrective ne soit observée
- Ce sera le cas dans le VPPB et chez les patients sans vertige - une telle constatation peut suggérer une pathologie centrale alors que ce n'est pas le cas.
Référence :