Le guide NICE sur la démence recommande que les antipsychotiques ne soient utilisés que dans des circonstances exceptionnelles chez les patients âgés atteints de démence (1) :
- ne proposer des antipsychotiques qu'aux personnes atteintes de démence qui sont soit
- risquent de se faire du mal ou de faire du mal à autrui
- ou qui souffrent d'agitation, d'hallucinations ou d'idées délirantes qui leur causent une grande détresse
- savoir que pour les personnes atteintes de démence à corps de Lewy ou de démence parkinsonienne, les antipsychotiques peuvent aggraver les caractéristiques motrices de la maladie et, dans certains cas, provoquer de graves réactions de sensibilité aux antipsychotiques.
- avant de commencer à administrer des antipsychotiques, il convient de discuter des avantages et des inconvénients avec la personne concernée et les membres de sa famille ou ses soignants (le cas échéant).
- lors de l'utilisation d'antipsychotiques :
- utiliser la dose efficace la plus faible et pour la durée la plus courte possible
- réévaluer la personne au moins toutes les 6 semaines pour vérifier si elle a toujours besoin de médicaments
- arrêter le traitement aux antipsychotiques :
- si la personne n'en retire pas un bénéfice clair et continu et
- après en avoir discuté avec la personne qui les prend et les membres de sa famille ou ses soignants (le cas échéant)
- le valproate ne doit pas être utilisé pour gérer l'agitation ou l'agressivité chez les personnes atteintes de démence, à moins qu'il ne soit indiqué pour une autre pathologie.
Les antipsychotiques peuvent être classés en deux sous-groupes :
- les agents typiques (conventionnels, de première génération) et les agents atypiques (de deuxième génération)
- les antipsychotiques typiques comprennent l'halopéridol, la chlorpromazine et le thiothixène
- les antipsychotiques atypiques comprennent la rispéridone, l'olanzapine, la quétiapine, la clozapine et l'aripiprazole
- l'antipsychotique atypique le plus couramment utilisé pour le traitement de l'agitation et de la psychose dans la démence
- la Food and Drug Administration (FDA) américaine n'a approuvé aucun antipsychotique pour les personnes atteintes de démence ; dans l'UE, seule la rispéridone est autorisée pour une utilisation à court terme en cas d'agression dans cette population de patients (2).
Une revue systématique a conclu que (2)
- il existe des preuves que les antipsychotiques typiques pourraient réduire légèrement l'agitation et la psychose chez les patients atteints de démence
- les antipsychotiques atypiques réduisent légèrement l'agitation dans la démence, mais leur effet sur la psychose dans la démence est négligeable
- les deux classes de médicaments augmentent le risque de somnolence et d'autres effets indésirables
- si des antipsychotiques sont envisagés pour la sédation de patients présentant des symptômes graves et dangereux, il convient d'en discuter ouvertement avec le patient et son représentant légal
- des orientations concernant la gestion des symptômes comportementaux et psychiatriques dans la démence et le traitement de la psychose chez les personnes ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'accident vasculaire cérébral (AIT) sont proposées.
- les antipsychotiques doivent être évités chez les patients soupçonnés d'être atteints de démence à corps de Lewy - chez ces patients, les antipsychotiques peuvent précipiter un parkinsonisme irréversible, perturber davantage les niveaux de conscience et induire une perturbation autonome similaire au syndrome malin des neuroleptiques, et multiplier par 2 ou 3 les taux de mortalité (3).
Mortalité et utilisation d'antipsychotiques (2,3,4)
- Au milieu des années 2000, les organismes de réglementation ont émis une mise en garde concernant l'utilisation d'antipsychotiques atypiques chez les personnes atteintes de démence, en raison d'un risque accru de décès et d'accident vasculaire cérébral dans cette population.
- des études de cohorte ont également montré une association entre l'utilisation d'antipsychotiques typiques et un risque accru de mortalité chez les personnes âgées
- Luijendijk et al ont émis l'hypothèse que cette cooccurrence entre l'utilisation d'antipsychotiques typiques et les décès pourrait résulter d'une "confusion par indication" parce que de nombreuses études de cohortes ont inclus des personnes en phase terminale et souffrant de délire, mais n'ont pas tenu compte de la gravité de la maladie.
- "...concluent que la maladie en phase terminale n'a pas été prise en compte dans les études d'observation qui font état d'un risque accru de mortalité chez les utilisateurs âgés d'antipsychotiques classiques. La validité des preuves étant discutable, l'avertissement qui en découle l'est aussi..."
- peut expliquer pourquoi la mortalité est la plus élevée au cours du premier mois d'utilisation
Risperidone dans le traitement des symptômes neuropsychiatriques de la démence :
- Huang et al ont conclu (5) :
- la rispéridone est probablement la meilleure option pharmacologique à envisager pour soulager les symptômes neuropsychiatriques chez les personnes atteintes de démence dans le cadre d'un traitement à court terme, si l'on tient compte du profil risque-bénéfice des médicaments.
Référence :
- 1. NICE (juin 2018). Démence
- 2 Muhlbauer V et al. Antipsychotiques pour l'agitation et la psychose chez les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer et de démence vasculaire. Base de données Cochrane des revues systématiques 2021, numéro 12. Art. No. : CD013304. DOI: 10.1002/14651858.CD013304.pub2.
- 3. Rochon PA et al. Antipsychotic therapy and short-term serious events in older adults with dementia. Arch Intern Med. 2008 May 26;168(10):1090-6
- 4. Luijendijk HJ, de Bruin NC, Hulshof TA, Koolman X. Terminal illness and the increased mortality risk of conventional antipsychotics in observational studies : a systematic review. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2016;25(2):113-22.
- 5. Huang Y et autres, Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia : a network meta-analysis, Age and AgeingVolume 52, Issue 6, June 2023, afad091, https://doi.org/10.1093/ageing/afad091