Gestion des symptômes comportementaux et psychiatriques dans la démence et traitement de la psychose chez les personnes ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'accident vasculaire cérébral (AIT)

Le guide NICE sur la démence recommande que les antipsychotiques ne soient utilisés que dans des circonstances exceptionnelles chez les patients âgés atteints de démence (1) :

• ne proposer des antipsychotiques qu'aux personnes atteintes de démence qui sont soit
  • risquent de se faire du mal ou de faire du mal à autrui
  • ou qui souffrent d'agitation, d'hallucinations ou d'idées délirantes qui leur causent une grande détresse
    
    
• savoir que pour les personnes atteintes de démence à corps de Lewy ou de démence parkinsonienne, les antipsychotiques peuvent aggraver les caractéristiques motrices de la maladie et, dans certains cas, provoquer de graves réactions de sensibilité aux antipsychotiques.
  
  
• avant de commencer à administrer des antipsychotiques, il convient de discuter des avantages et des inconvénients avec la personne concernée et les membres de sa famille ou ses soignants (le cas échéant).
  
  
• lors de l'utilisation d'antipsychotiques :
  • utiliser la dose efficace la plus faible et pour la durée la plus courte possible
  • réévaluer la personne au moins toutes les 6 semaines pour vérifier si elle a toujours besoin de médicaments
    
    
• arrêter le traitement aux antipsychotiques :
  • si la personne n'en retire pas un bénéfice clair et continu et
  • après en avoir discuté avec la personne qui les prend et les membres de sa famille ou ses soignants (le cas échéant)
    
    
• le valproate ne doit pas être utilisé pour gérer l'agitation ou l'agressivité chez les personnes atteintes de démence, à moins qu'il ne soit indiqué pour une autre pathologie.
  

Les antipsychotiques peuvent être classés en deux sous-groupes :

• les agents typiques (conventionnels, de première génération) et les agents atypiques (de deuxième génération)
  • les antipsychotiques typiques comprennent l'halopéridol, la chlorpromazine et le thiothixène
  • les antipsychotiques atypiques comprennent la rispéridone, l'olanzapine, la quétiapine, la clozapine et l'aripiprazole
  • l'antipsychotique atypique le plus couramment utilisé pour le traitement de l'agitation et de la psychose dans la démence
  • la Food and Drug Administration (FDA) américaine n'a approuvé aucun antipsychotique pour les personnes atteintes de démence ; dans l'UE, seule la rispéridone est autorisée pour une utilisation à court terme en cas d'agression dans cette population de patients (2).

Mortalité et utilisation des antipsychotiques (2,3,4)

• Au milieu des années 2000, les organismes de réglementation ont émis un avertissement concernant l'utilisation d'antipsychotiques atypiques chez les personnes atteintes de démence, en raison d'un risque accru de décès et d'accident vasculaire cérébral dans cette population.
• des études de cohorte ont également montré une association entre l'utilisation d'antipsychotiques typiques et un risque accru de mortalité chez les personnes âgées
• Luijendijk et al ont émis l'hypothèse que cette cooccurrence entre l'utilisation d'antipsychotiques typiques et les décès pourrait résulter d'une "confusion par indication" parce que de nombreuses études de cohortes ont inclus des personnes en phase terminale et souffrant de délire, mais n'ont pas tenu compte de la gravité de la maladie.
  • "...concluent que la maladie en phase terminale n'a pas été prise en compte dans les études d'observation qui font état d'un risque accru de mortalité chez les utilisateurs âgés d'antipsychotiques classiques. La validité des preuves étant discutable, l'avertissement qui en découle l'est aussi..."
  • Cela pourrait expliquer pourquoi la mortalité est la plus élevée au cours du premier mois d'utilisation.

Le NICE CKS propose l'halopéridol ou la rispéridone comme antipsychotiques de choix dans la démence (5) :

• halopéridol
  • dose initiale de 0,5 mg par jour
  • la dose est augmentée progressivement tous les 1-3 jours en fonction de la réponse jusqu'à un maximum de 5 mg par jour si nécessaire (en 1-2 doses divisées)
  • le traitement à l'halopéridol doit être réévalué au bout de 6 semaines au maximum.
  • des doses supérieures à 5 mg/jour ne doivent être envisagées que chez les personnes ayant toléré des doses plus élevées et après réévaluation du profil bénéfice-risque individuel de la personne.
• rispéridone
  • dose initiale de 0,25 mg deux fois par jour
  • la dose de rispéridone est ajustée par paliers de 0,25 mg deux fois par jour, un jour sur deux, en fonction de la réponse au traitement
  • la dose optimale est de 0,5 mg deux fois par jour, mais certaines personnes peuvent bénéficier de doses allant jusqu'à 1 mg deux fois par jour
  • indique que la rispéridone ne doit pas être utilisée pendant plus de 6 semaines chez les personnes souffrant d'agressivité persistante dans le cadre d'une démence de type Alzheimer.
  • pendant le traitement par la respéridone, évaluer fréquemment et régulièrement les personnes afin de réévaluer la nécessité de poursuivre le traitement.
  • La MHRA indique que la surveillance de la concentration sanguine de rispéridone peut être utile dans certaines circonstances, telles que la présentation de symptômes suggérant une toxicité, ou lorsque des médicaments concomitants peuvent interagir et augmenter la concentration sanguine de rispéridone.

La rispéridone dans le traitement des symptômes neuropsychiatriques de la démence :

• Huang et al ont entrepris une méta-analyse et ont conclu (6) :
  • la rispéridone est probablement la meilleure option pharmacologique à envisager pour soulager les symptômes neuropsychiatriques chez les personnes atteintes de démence dans le cadre d'un traitement à court terme, si l'on tient compte du profil risque-bénéfice des médicaments.

Une précédente ligne directrice suggérait (7) :

1. Évaluation

• Y a-t-il eu des changements dans l'environnement, les relations ou la santé physique ?
• Pour qui le symptôme est-il un problème et pourquoi ?
• Les aidants familiaux et le personnel soignant ont-ils besoin d'une formation supplémentaire pour améliorer les interactions thérapeutiques ?

2. Gestion non pharmacologique : ces approches ont-elles été essayées ?

• Interventions psychosociales, comportementales et environnementales
• Aromathérapie

3. Traitement des nouveaux cas, ou si des symptômes graves apparaissent lors de l'arrêt des médicaments

Envisager de reporter le traitement de quelques jours ou d'utiliser des médicaments "à la demande" dans un premier temps, en particulier si les soignants signalent des symptômes lors de l'arrêt des médicaments existants.

Dépression : Elle n'est souvent pas détectée. Évaluer la situation et envisager un essai thérapeutique d'ISRS.

Démence à corps de Lewy (DLB) : Se méfier des antipsychotiques traditionnels. Les inhibiteurs de la cholinestérase sont souvent utilisés en première intention par les spécialistes. Des antipsychotiques plus récents sont également utilisés, mais avec des risques de plus en plus évidents.

Tout médicament utilisé doit être commencé à la dose la plus faible possible, surveillé et titré avec soin, avec des révisions régulières, dans le but d'une utilisation à court terme uniquement, pour le traitement d'une psychose grave, d'une détresse émotionnelle grave ou d'un comportement dangereux pour l'individu ou pour les autres.

• Les inhibiteurs de la cholinestérase sont autorisés pour le traitement des formes légères à modérées de la maladie d'Alzheimer, avec des preuves de leur efficacité sur les symptômes comportementaux et psychiatriques et dans d'autres démences.
• La mémantine est autorisée pour les formes modérées à sévères de la maladie d'Alzheimer, bien que les preuves de son effet bénéfique sur les troubles du comportement et les symptômes psychiatriques soient très limitées.
• Les nouveaux antipsychotiques sont considérés comme ayant un profil d'effets secondaires favorable par rapport aux anciens antipsychotiques, bien qu'ils puissent encore provoquer des événements cérébrovasculaires, de la sédation, des effets secondaires extrapyramidaux (EPSE) et de l'agitation. Dose journalière totale : 25-150 mg de quétiapine, 100-1200 mg de sulpiride et 50-400 mg d'amisulpride.
• Autres médicaments (les preuves de leur utilité sont limitées et tous les médicaments prescrits ne sont pas autorisés) Les antipsychotiques traditionnels et d'autres sédatifs couramment utilisés ont des effets indésirables potentiellement graves, notamment la sédation, la confusion, le déclin cognitif accéléré, les chutes, les symptômes urinaires, l'hypotension, les effets secondaires cardiaques, l'EPSE et la dyskinésie tardive (DT). Consulter le BNF pour l'utilisation chez les patients individuels.

Référence :

1. NICE (juin 2018). Démence
2. Muhlbauer V et al. Antipsychotiques pour l'agitation et la psychose chez les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer et de démence vasculaire. Base de données Cochrane des revues systématiques 2021, numéro 12. Art. No. : CD013304. DOI: 10.1002/14651858.CD013304.pub2.
3. Rochon PA et al. Antipsychotic therapy and short-term serious events in older adults with dementia. Arch Intern Med. 2008 May 26;168(10):1090-6
4. Luijendijk HJ, de Bruin NC, Hulshof TA, Koolman X. Terminal illness and the increased mortality risk of conventional antipsychotics in observational studies : a systematic review. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2016;25(2):113-22.
5. NICE CKS. Dementia : antipsychotics (consulté le 14 juillet 2023).
6. Huang Y et autres, Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia : a network meta-analysis, Age and AgeingVolume 52, numéro 6, juin 2023, afad091, https://doi.org/10.1093/ageing/afad091
7. Résumé - Guidance for the management of behavioural and psychiatric symptoms in dementia and the treatment of psychosis in people with history of stroke/TIA. Groupe de travail pour la Faculté de psychiatrie de la vieillesse RCPsych, RCGP, BGS, et la Société Alzheimer, suite à la restriction de la CSM sur la rispéridone et l'olanzapine. Avril 2004.