NICE - L'hémicraniectomie décompressive pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques

L'hémicraniectomie décompressive dans l'accident vasculaire cérébral ischémique

• L'accident vasculaire cérébral ischémique est l'une des principales causes de décès et d'invalidité dans le monde.
  • chez les patients souffrant d'un infarctus occupant un espace important, l'œdème ultérieur compliqué par une hernie transtentorielle constitue une menace mortelle
    • cela se produit en particulier chez les patients souffrant d'un infarctus malin de l'artère cérébrale moyenne, l'œdème cérébral secondaire à l'occlusion du vaisseau étant associé à un taux de mortalité élevé
      • les patients souffrant d'un infarctus hémisphérique important peuvent souffrir d'une augmentation de la pression intracrânienne (PIC) entraînant une hernie cérébrale et des lésions mécaniques et ischémiques ultérieures des territoires cérébraux sains (1)
      • chez 1 à 10 % des patients souffrant d'une occlusion aiguë de l'artère cérébrale moyenne, l'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique qui s'ensuit peut être qualifié de "malin", défini par un tissu cérébral ischémique suffisamment important pour provoquer une augmentation considérable de la PIC et une hernie cérébrale potentielle (2)
    • craniectomie décompressive dans ce scénario
      • une partie importante du crâne est enlevée chirurgicalement, ce qui permet au tissu ischémique de se déplacer à travers le trou chirurgical plutôt que dans les régions non touchées du cerveau, évitant ainsi les dommages secondaires dus à l'augmentation de la pression intracrânienne.
      • des études ont montré que la craniectomie décompressive réduit le taux de mortalité chez les patients souffrant d'un infarctus malin de l'artère cérébrale (3)
        • cependant, cela se fait au prix d'une proportion plus élevée de patients qui survivent avec un handicap sévère.

Le NICE suggère qu'une hémicraniectomie décompressive (qui devrait être effectuée dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes) devrait être envisagée pour les personnes victimes d'un accident vasculaire cérébral aigu qui répondent à tous les critères suivants :

• déficits cliniques suggérant un infarctus dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne, avec un score supérieur à 15 sur l'échelle NIHSS
• diminution de l'état de conscience, avec un score de 1 ou plus à l'item 1a du NIHSS
• signes au scanner d'un infarctus d'au moins 50 % du territoire de l'artère cérébrale moyenne :
  • avec ou sans infarctus supplémentaire dans le territoire de l'artère cérébrale antérieure ou postérieure
  • du même côté ou avec un volume d'infarctus supérieur à 145 cm3, comme le montre l'IRM pondérée en diffusion.

Le NICE a proposé des estimations du risque et des dommages de l'hémicraniectomie décompressive chez les personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral et âgées de moins ou de plus de 60 ans :

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Référence :

• Stokum JA, Gerzanich V, Simard JM. Molecular pathophysiology of cerebral edema (Physiopathologie moléculaire de l'œdème cérébral). J Cereb Blood Flow Metab (2016) 36:513-38.
• Hacke W et al. "Malignant" middle cerebral artery territory infarction : clinical course and prognostic signs. Arch Neurol. (1996) 53:309-15.
• Alexander P et al. Hemicraniectomy versus medical treatment with large MCA infarct : a review and meta-analysis. BMJ Open (2016) 6:e014390. doi : 10.1136/bmjopen-2016-014390
• NICE (mai 2019).AVC et accident ischémique transitoire chez les plus de 16 ans : diagnostic et prise en charge initiale.