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En cas de suspicion de méningite, il est primordial d'en déterminer la cause : la méningite pyogène présente un taux de mortalité élevé en l'absence de traitement.

Les signes cliniques suivants doivent être consignés chez tous les patients chez lesquels on soupçonne une méningite bactérienne ou une méningococcie :

• fréquence cardiaque
• fréquence respiratoire
• pression artérielle
• température
• temps de remplissage capillaire
• mesure de la saturation en oxygène.

Effectuer une évaluation neurologique à l'aide de l'échelle AVPU (1) :

• Alerte ? (même un enfant alerte peut être très malade et souffrir d'une septicémie)
• Réagit à lavoix ?
• Réagit-il à Pla douleur ?
• Unréactif ?

Les examens de laboratoire chez les patients chez lesquels on soupçonne une méningite comprennent :

• hémocultures – à réaliser de préférence avant l'administration d'antibiotiques
• hémogramme complet, urée, créatinine, électrolytes, tests de la fonction hépatique et bilan de la coagulation
• procalcitonine (ou CRP si indisponible)
  • utile pour différencier une infection bactérienne d'une infection virale
  • les données sont insuffisantes pour justifier une utilisation systématique
• PCR pour le méningocoque et le pneumocoque
• échantillon sérologique
• glucose
• prélèvement par écouvillon de la paroi postérieure du nasopharynx – pour la culture méningococcique (2)
• test de dépistage du VIH (5)
  • pour le VIH chez les adultes atteints de méningite bactérienne ou de méningococcie
  • envisager un dépistage du VIH chez les nourrissons, les enfants et les adolescents atteints de méningite bactérienne ou d’une infection à méningocoques, s’ils présentent des signes d’immunodéficience ou des facteurs de risque de VIH
• ponction lombaire
  • celle-ci est obligatoire chez tout patient chez qui une méningite bactérienne est suspectée (3)
  • elle doit être réalisée sauf contre-indication spécifique
  • une tomodensitométrie (TDM) crânienne ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) est recommandée à titre préventif chez certains patients avant la ponction lombaire afin de détecter un déplacement cérébral (3,4)
    • Le NICE précise qu'il ne faut pas systématiquement réaliser d'imagerie neurologique avant la ponction lombaire (5) :
      • Réaliser une imagerie si la personne présente :
        • des facteurs de risque d'une lésion occupant de l'espace en évolution ou
        • l'un des symptômes ou signes suivants, pouvant indiquer une élévation de la pression intracrânienne :
          • de nouveaux signes neurologiques focaux (y compris des convulsions ou des postures)
          • des réactions pupillaires anormales
          • un score de 9 ou moins sur l'échelle de Glasgow (GCS), ou une baisse progressive et soutenue ou rapide du niveau de conscience

• ne pas pratiquer de ponction lombaire tant que ces facteurs n'ont pas été résolus

• Les recommandations européennes mentionnent également comme indications supplémentaires pour une imagerie neurologique avant la ponction lombaire(4) :
  • état d'immunodéficience (SIDA, traitement immunosuppresseur ou après une transplantation)
  • antécédents de maladie du SNC (lésion volumineuse, AVC ou infection focale)
  • un œdème papillaire

• le diagnostic de méningite bactérienne repose sur l'examen du LCR réalisé après la ponction lombaire
• Le LCR doit être envoyé pour :
  • la pression d'ouverture
  • coloration de Gram, culture et sensibilité
  • numération cellulaire
  • analyse biochimique – glucose, protéines, lactate
  • PCR pour le méningocoque et le pneumocoque
    • Les antibiotiques doivent être administrés en priorité et leur administration ne doit pas être retardée au motif qu'une ponction lombaire n'a pas été réalisée.

Chez les enfants et les jeunes chez qui l'on soupçonne une méningite bactérienne, réaliser un dosage de la CRP et une numération leucocytaire (5) :

• si la CRP et/ou la numération leucocytaire sont élevées et qu’il existe une anomalie non spécifique du liquide céphalo-rachidien (LCR) (par exemple compatible avec une méningite virale), traiter comme une méningite bactérienne
• Sachez qu'une CRP et une numération leucocytaire normales n'excluent pas une méningite bactérienne
• quels que soient les résultats de la CRP et de la numération leucocytaire, si aucun LCR n'est disponible pour examen ou si les résultats du LCR ne sont pas interprétables, prendre en charge le patient comme si le diagnostic de méningite était confirmé

Si un enfant ou un adolescent présente une éruption pétéchiale inexpliquée et de la fièvre (ou des antécédents de fièvre), procédez aux examens suivants (5) :

• hémogramme complet
• Protéine C-réactive (CRP)
• bilan de la coagulation
• hémoculture
• réaction en chaîne par polymérase (PCR) sur sang total pour Neisseria meningitidis
• glycémie
• gazométrie sanguine.

Référence :

1. Meningitis Research Foundation 2018. Méningite et septicémie à méningocoques. Notes d'orientation. Diagnostic et traitement en médecine générale
2. McGill F et al. Lignes directrices conjointes des sociétés spécialisées britanniques sur le diagnostic et la prise en charge de la méningite aiguë et de la septicémie à méningocoques chez les adultes immunocompétents. J Infect. 2016;72(4):405-38.
3. van de Beek D, et al. Méningite bactérienne communautaire chez l'adulte. N Engl J Med 2006;354:44
4. van de Beek D et al. Recommandations de l'ESCMID : diagnostic et traitement de la méningite bactérienne aiguë. Clin Microbiol Infect. 2016;22 Suppl 3:S37-62.
5. NICE (mars 2024). Méningite (bactérienne) et méningococcie : reconnaissance, diagnostic et prise en charge