Les hommes et les femmes recevant certains médicaments antiépileptiques (AED) risquent de présenter de faibles taux d'acide folique sérique et érythrocytaire (1) :
- les taux de folate sérique et érythrocytaire sont réduits chez 90 % des patients recevant de la phénytoïne (PHT), de la carbamazépine (CBZ) ou des barbituriques.
- Les AED qui n'induisent pas les enzymes du cytochrome P450 ne sont pas associés à de faibles taux d'acide folique.
- la lamotrigine (LTG), un AED qui a de faibles propriétés foliques in vitro, n'a eu aucun effet sur le folate sérique ou érythrocytaire chez 14 patients en traitement de courte durée et chez 14 autres patients traités depuis 5 ans.
Une revue décrit les considérations à prendre en compte lors de l'utilisation de l'association de phénytoïne et d'acide folique (2) :
Avantages de l'association
- Il peut être nécessaire de prendre à la fois de la phénytoïne et de l'acide folique.
L'acide folique peut être nécessaire :
- pour traiter une carence en folates
- pour les femmes enceintes ou qui envisagent une grossesse afin de réduire le risque d'anomalies congénitales.
Un traitement à long terme par la phénytoïne peut réduire les taux de folates (2).
- une carence en folates chez un patient prenant de la phénytoïne peut être un effet indésirable de la phénytoïne ou être due à d'autres causes.
Risques liés à l'association de la phénytoïne et de l'acide folique
- le traitement par l'acide folique peut réduire les taux de phénytoïne, ce qui peut entraîner une perte de contrôle des crises (2).
Gestion de l'interaction
- si l'on commence à administrer de l'acide folique à un patient sous phénytoïne, il faut surveiller les taux sanguins de phénytoïne
- la posologie de la phénytoïne doit être ajustée en conséquence.
- consulter le neurologue du patient en cas d'inquiétude sur la gestion du contrôle des crises ou de l'interaction
- consulter les informations sur le suivi de la phénytoïne
Mesurer les taux de base de phénytoïne
- idéalement, mesurer les taux de phénytoïne de base avant de commencer à prendre de l'acide folique.
- le taux de base peut être comparé aux taux répétés pour déterminer si un ajustement de la dose est nécessaire
- le taux sérique de phénytoïne (totale) est généralement compris entre 10 et 20 milligrammes/L (2)
- noter cependant que certaines personnes obtiennent un contrôle des crises avec des taux sanguins de phénytoïne plus faibles.
Ajuster la dose de phénytoïne si nécessaire
- adopter une approche risques/bénéfices et impliquer les patients lorsqu'il s'agit d'ajuster la dose de phénytoïne (2)
- pour les patients pris en charge avec des taux sanguins de phénytoïne plus faibles, prendre en compte le risque de perte de contrôle des crises par rapport à l'exposition à des effets indésirables accrus lorsqu'il s'agit d'augmenter la dose à titre préventif.
Répétition des taux de phénytoïne
- la phénytoïne met 7 à 10 jours pour atteindre l'état d'équilibre
- mesurer les taux de phénytoïne au moins 7 jours après le début du traitement par l'acide folique et après toute modification de la dose
- utiliser les taux répétés pour guider les ajustements de la dose de phénytoïne.
- ajuster la fréquence de surveillance en fonction des caractéristiques individuelles du patient. Les patients chez qui les taux et le contrôle des crises sont stables nécessiteront une surveillance moins fréquente.
- chez les patients stables nécessitant un traitement à long terme par l'acide folique, les taux de phénytoïne doivent être contrôlés tous les 3 à 12 mois.
Gestion des ajustements de dose
- la pharmacocinétique de la phénytoïne n'est pas linéaire
- de petites modifications de la dose peuvent conduire à des changements significatifs des taux sanguins, entraînant une toxicité liée à la dose ou une perte de contrôle des crises d'épilepsie
- si un ajustement de la dose de phénytoïne est nécessaire après l'ajout d'acide folique, augmenter la dose par paliers de 25 mg. Attendre au moins sept jours après l'ajustement de la dose avant de mesurer à nouveau les taux sanguins de phénytoïne.
Arrêt de l'acide folique
- si la dose de phénytoïne a été augmentée pendant le traitement par l'acide folique, envisager une réduction de la dose après l'arrêt de l'acide folique.
- la réduction de la dose doit être progressive et guidée par les taux de phénytoïne et la présence de tout effet indésirable lié à la phénytoïne
- l'objectif est de prévenir la toxicité liée à la dose en cas d'augmentation des taux tout en minimisant l'impact sur le contrôle des crises.
- prendre un taux de phénytoïne au moins 7 jours après l'ajustement de la dose de phénytoïne
- utiliser ce taux, la présence d'effets indésirables et le contrôle des crises pour déterminer les besoins d'ajustements ultérieurs de la dose ou de surveillance du taux de phénytoïne.
Une fois que les taux de folates se situent dans l'intervalle, le résumé des caractéristiques du produit pour la phénytoïne recommande de contrôler les taux de folates au moins une fois tous les 6 mois.
Pour plus de détails, voir NHS Specialist Pharmact Service (12 avril 2024). Utilisation de l'acide folique avec la phénytoïne
Référence :
- Morrell MJ. Folic Acid and Epilepsy. Epilepsy Curr. 2002 Mar;2(2):31-34. doi : 10.1111/j.1535-7597.2002.00017.x. PMID : 15309159 ; PMCID : PMC320966.