Informations détaillées sur les triptans dans la migraine et les traitements de deuxième intention

• Les triptans agissent en stimulant sélectivement les récepteurs de la 5-hydroxytriptamine 1 (5HT1) dans le cerveau (1).
  
  
• lors de la prescription de traitements aigus, il existe deux grandes stratégies :
  1. Approche progressive : commencer par des analgésiques simples et, en cas d'inefficacité, passer à un triptan, par exemple.
  2. Approche stratifiée : cibler le traitement en fonction de la gravité de la crise.
     • l'approche stratifiée est associée à de meilleurs résultats en matière de santé et à des coûts indirects moins élevés (par exemple, visites chez le médecin généraliste et à l'hôpital)
       
       
• l'ajout d'un antiémétique à un traitement aigu améliore l'efficacité sans lien avec les nausées et/ou les vomissements et peut améliorer la motilité gastrique et donc l'absorption du médicament (3)
  
  
• le point final d'un traitement efficace est une réponse significative à deux heures, car l'histoire naturelle de la plupart des crises est de s'améliorer spontanément en 4 heures (3)
  
  
• si un traitement n'est pas efficace au bout de deux heures, il est peu probable qu'il soit efficace dans cette crise à cette dose et il serait raisonnable d'envisager un autre traitement aigu ou un traitement combiné (3)
  
  
• l'absence de réponse à un triptan ne permet pas de prédire la réponse à d'autres triptans (2,3)
  
  
• les triptans sont plus efficaces lorsqu'ils sont pris au début de la phase de céphalée de la crise (2,3)
  
  
• les triptans ont moins de chances d'être efficaces pour traiter la céphalée s'ils sont pris pendant l'aura qui précède (2,3)
  • contrairement au traitement symptomatique, les triptans ne doivent pas être pris trop tôt
  • il existe des preuves d'une plus grande efficacité lorsque la douleur est encore légère, mais les triptans semblent être inefficaces s'ils sont administrés avant que la céphalée ne se développe (par exemple, pendant l'aura)
    
    
• les triptans sont contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique, de maladie cérébrovasculaire, d'antécédent d'infarctus du myocarde et d'hypertension sévère ou non contrôlée. Le risque cardiovasculaire des triptans est très faible en l'absence de ces contre-indications (2,3).
  
  
• après deux échecs thérapeutiques avec un triptan donné, il est recommandé d'essayer un autre triptan. Ce raisonnement repose sur la constatation que chez les patients dont le traitement a échoué après deux crises, 70 % n'ont pas réagi lors de la troisième crise. Environ 30 % des patients ne répondent à aucun triptan (3).
  
  
• les traitements aigus peuvent être associés au développement de céphalées de surconsommation de médicaments (3)
  
  
• les opioïdes ne sont pas recommandés pour le traitement des céphalées aiguës en raison du risque important de surconsommation de médicaments et du sevrage le plus long (3)
  
  
• pour les patients qui se présentent aux urgences, il convient d'envisager l'administration d'AINS par voie parentérale ou de sumatriptan par voie sous-cutanée, et des données probantes soutiennent également l'utilisation d'antiémétiques. Les opioïdes n'ont pas démontré d'efficacité significative et ne doivent pas être utilisés.

Prescrire la dose initiale standard de sumatriptan oral (50 mg) :

• Le sumatriptan est le triptan le plus anciennement établi et, par conséquent, celui qui a le plus d'expérience clinique.
  • Le sumatriptan oral est souvent utilisé comme dose plus élevée de sumatriptan (100 mg).

Lors de l'examen de la réponse au traitement par le sumatriptan oral (2) :

• le sumatriptan 6 mg sous-cutané reste le traitement le plus rapide et le plus efficace pour soulager la douleur, mais présente un risque plus élevé d'effets indésirables que les autres formulations
• l'association d'un triptan et d'un AINS à longue demi-vie, comme le naproxène, est meilleure que la monothérapie
• par rapport au sumatriptan 100 mg :
  • effets indésirables moindres : naratriptan 2,5 mg, almotriptan 12,5 mg et frovatriptan 2,5 mg
    
    
  • meilleure réponse à la douleur en 2 heures : eletriptan 80 mg et rizatriptan 10 mg, almotriptan 12,5 mg
    
    
  • taux de récidive plus faible : frovatriptan 2,5 mg et élétriptan 40 mg

Remarques :

• ergotamine a été largement remplacée par les agonistes 5HT1 (4)
  • le tartrate d'ergotamine 1-2 mg, dans les essais cliniques où il a été utilisé comme comparateur, a montré des taux de rechute significativement plus faibles, ce qui peut être dû à sa durée d'action prolongée
  • la toxicité et le risque d'abus sont plus importants avec l'ergotamine qu'avec les triptans
  • la biodisponibilité de l'ergotamine est très faible et il est préférable de l'administrer par voie rectale
  • ne doit pas être pris en même temps qu'un triptan.
  • Le NICE conseille cependant de "ne pas proposer d'ergot de seigle ou d'opioïde Ne pas proposer d'ergots ou d'opioïdes pour le traitement aigu de la migraine".
• la dexaméthasone dans la migraine aiguë
  • lorsqu'elle est ajoutée au traitement abortif standard de la migraine, une dose unique de dexaméthasone parentérale est associée à une réduction relative de 26 % des céphalées récurrentes (NNT=9) survenant dans les 72 heures.
  • une méta-analyse a conclu que l'ajout de la dexaméthasone au traitement standard réduit les rechutes de migraine à court terme (5)
• les triptans sont contre-indiqués chez les personnes souffrant d'une maladie coronarienne ou cérébrovasculaire (6)
  • une étude cas-croisé a montré que les triptans étaient associés à une très faible augmentation du risque d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral, survenant principalement chez des patients d'âge moyen présentant des facteurs de risque cardiovasculaire
  • le nombre absolu d'événements vasculaires était faible, avec un risque estimé à 1 pour 30000 nouveaux utilisateurs.

Référence :

• 1. Drug and Therapeutics Bulletin 1998 ; 36(6):41-4.
• 2. Lignes directrices de la British Association of the Study of Headache (BASH), 2019.
• 3. Migraine. https://headache.org.uk/ (consulté le 19/3/23)
• 4.BMJ. 2008 Jun 14;336(7657):1359-61.
• 5. Singh A et al. Does the Addition of Dexamethasone to Standard Therapy for Acute Migraine Headache Decrease the Incidence of Recurrent Headache for Patients Treated in the Emergency Department ? A Meta-analysis and Systematic Review of the Literature. Acad Emerg Med. 2008 Oct 25.
• 5. NICE (décembre 2021). Maux de tête - Diagnostic et prise en charge des maux de tête chez les jeunes et les adultes.
• 6. Drug and Therapeutics Bulletin. Very small risk of stroke and MI associated with triptans (publié en ligne en premier : 22 décembre 2024).