Utilisation d'anticorps monoclonaux anti-CGRP et de propranolol en début de grossesse et risque de fausse couche

Présentation générale

• Étude de cohorte rétrospective (cohorte AM-PREGNANT, base de données commerciale Merative MarketScan 2018-2021) évaluant l’association entre l’exposition en début de grossesse à des anticorps monoclonaux (mAb) anti-peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) ou au propranolol et le risque d’avortement spontané (1)
• résultat principal : l’exposition en début de grossesse aux anticorps monoclonaux anti-CGRP chez les femmes souffrant de migraine avant la grossesse est associée à une augmentation statistiquement significative du risque d’avortement spontané par rapport à l’absence d’exposition (aHR 1,42 ; IC à 95 % : 1,12 à 1,80) (1)
• Résultat comparatif : l’exposition au propranolol en début de grossesse n’a pas montré d’augmentation du risque d’avortement spontané (aHR 1,02 ; IC à 95 % : 0,71 à 1,47), ce qui corrobore les recommandations consensuelles britanniques préconisant l’arrêt des anticorps monoclonaux anti-CGRP au moins 6 mois avant la conception planifiée (1, 2)

Contexte clinique : anticorps monoclonaux anti-CGRP et propranolol dans la prise en charge de la migraine

Anticorps monoclonaux anti-CGRP

• classe de médicaments et agents : traitements biologiques ciblés, notamment l’érénumab, le frémanézumab, le galcanézumab et l’eptinezumab (1, 2)
• Indication clinique : prescrits en tant que traitement prophylactique spécialisé chez les adultes souffrant de migraine sévère épisodique ou chronique chez lesquels les traitements préventifs oraux standard ont échoué (2)
• Mécanisme d’action : blocage sélectif des ligands du CGRP ou des récepteurs du CGRP au niveau du système trigéminovasculaire, inhibant directement l’inflammation neurogène et la transmission nociceptive (1, 2)

Propranolol

• classe de médicaments et agents : antagoniste non sélectif des récepteurs bêta-adrénergiques (1, 2)
• Indication clinique : largement utilisé comme agent prophylactique oral de première intention pour la migraine épisodique et chronique en médecine générale (2)
• Mécanisme d’action : module la dépression corticale propagatrice centrale, le tonus sympathique et l’autorégulation cérébrovasculaire (2)

Principaux résultats de l’étude

Taux d'exposition et de survenue

• Population étudiée : 7 579 grossesses uniques chez 7 119 femmes (âge moyen : 31,6 ans) souffrant de migraine avant la grossesse, suivies jusqu'à la 20e semaine de grossesse
• Taux d’avortements spontanés pendant l’exposition aux anticorps monoclonaux anti-CGRP : 28,6 % (100 événements)
• Taux d’avortements spontanés pendant l’exposition au propranolol (sans anticorps monoclonaux anti-CGRP) : 12,8 % (37 cas)

Estimations des risques

• anticorps monoclonaux anti-CGRP (érénumab, frémanézumab, galcanézumab, eptinezumab) :
  • analyse multivariée primaire : rapport de risque ajusté (aHR) de 1,42 (IC à 95 % : 1,12 à 1,80) par rapport à la période sans exposition
  • analyse de sensibilité ajustée en fonction du biais : rapport de risque (HR) de 1,33 (intervalle de simulation à 95 % : 1,23 à 1,45)
• propranolol :
  • analyse multivariée principale : aHR de 1,02 (IC à 95 % : 0,71 à 1,47) par rapport à la période sans exposition
  • analyse de sensibilité ajustée pour le biais : HR 1,00 (intervalle de simulation à 95 % : 0,96 à 1,03)

Justification physiopathologique et recommandations cliniques

Mécanisme biologique

• Rôle du CGRP pendant la gestation : le CGRP agit comme un puissant vasodilatateur et joue un rôle fonctionnel dans l’hémodynamique utéro-placentaire et le développement précoce du placenta
• Blocage thérapeutique : l’inhibition de la signalisation du CGRP par des anticorps monoclonaux au cours de l’organogenèse précoce pourrait perturber l’adaptation vasculaire et la perfusion placentaire précoce, fournissant ainsi une base mécanistique à l’augmentation des risques d’avortement spontané

Recommandations actuelles au Royaume-Uni concernant la période préconceptionnelle et la grossesse

• Période de sevrage des anticorps monoclonaux anti-CGRP :
  • les anticorps monoclonaux anti-CGRP étant des molécules d’IgG présentant de longues demi-vies d’élimination (de plusieurs semaines à plusieurs mois), les recommandations britanniques préconisent d’arrêter ces traitements au moins 6 mois avant la conception prévue
• Prise en charge d’une grossesse non planifiée :
  • en cas de grossesse non planifiée survenant pendant un traitement par anticorps monoclonaux anti-CGRP, le médicament doit être arrêté immédiatement et le cas signalé au Service d’information sur la tératologie du Royaume-Uni (UKTIS) ou aux registres nationaux de grossesse
• Autres options prophylactiques :
  • lorsqu’une prophylaxie de la migraine est nécessaire pendant la grossesse ou avant la conception, il convient de privilégier les options présentant un profil de sécurité fœtale établi (ou un risque de base faible, comme le propranolol), parallèlement à des interventions non pharmacologiques

Référence :

1. Flatman LK, Leal LF, Leroux E, et al. Utilisation précoce en début de grossesse d’anticorps monoclonaux anti-CGRP et de propranolol et risque d’avortement spontané. JAMA Neurology. Publié en ligne le 12 octobre 2026.
2. Association britannique pour l’étude des céphalées (BASH). Recommandations nationales de la BASH pour la prise en charge des céphalées. 2026.