Tous les soins prénatals pour les femmes séropositives devraient être gérés par une équipe multidisciplinaire, comprenant (au minimum) un médecin spécialiste du VIH, un obstétricien, une sage-femme spécialisée, un conseiller en santé et un pédiatre.
- toutes les femmes dont la séropositivité vient d'être diagnostiquée doivent faire l'objet d'une évaluation précoce de leur situation sociale
- les cliniciens doivent faire preuve d'empathie et ne pas porter de jugement lorsqu'ils prodiguent des soins aux femmes vivant avec le VIH et à leurs enfants
- il est important de préserver la confidentialité, y compris avec les proches
- donner des conseils sur le dépistage des partenaires et des enfants précédents si leur statut sérologique est inconnu
- répondre aux besoins médicaux et psychologiques des pères
- expliquer l'importance de l'utilisation de préservatifs pour prévenir la transmission du VIH et d'autres infections sexuellement transmissibles
- si les deux partenaires sont séropositifs et ont des rapports sexuels non protégés, il existe un risque de surinfection
- le clinicien doit respecter la décision d'une mère qui refuse le traitement antirétroviral prénatal après avoir été pleinement informée et conseillée.
Soins prénatals
- Les femmes séropositives devraient recevoir des soins obstétriques prénatals similaires à ceux prodigués aux femmes séronégatives, sauf si la nécessité de fournir un traitement spécifique lié au VIH l'exige.
- les femmes devraient commencer ou, idéalement, continuer à prendre de l'acide folique à raison de 1 mg par jour pendant au moins les trois premiers mois de leur grossesse
- toutes les femmes séropositives vivant dans des régions riches en ressources devraient être informées qu'elles ne doivent pas allaiter.
- Examens
- Les femmes séropositives ne nécessitent pas d'examens de base supplémentaires par rapport aux femmes non enceintes séropositives, autres que ceux qui sont systématiquement effectués dans les cliniques prénatales générales.
- test sanguin de dépistage de la syphilis, de l'hépatite B et de la rubéole pour chaque grossesse lors de la visite prénatale de réservation
- les tests sanguins supplémentaires recommandés pour les femmes séropositives comprennent l'hépatite C, la varicelle, la rougeole et le toxoplasme
- dépister les infections génitales lors de la consultation prénatale (ou après orientation par une équipe multidisciplinaire si la séropositivité a été diagnostiquée pendant la grossesse) et à nouveau à 28 semaines.
- les femmes qui suivent une thérapie antirétrovirale au moment de la réservation doivent faire l'objet d'un dépistage du diabète gestationnel
- l'échographie fœtale, quel que soit le statut VIH de la mère
- le test de dépistage combiné de la trisomie 21 est recommandé
- ce test présente la meilleure sensibilité et la meilleure spécificité et permet de minimiser le nombre de femmes susceptibles d'avoir besoin d'un test invasif
- le test combiné comprend l'âge maternel, la clarté nucale, la βHCG et la protéine plasmatique A associée à la grossesse (PAPP-A)
- effectué entre 11 + 0 et 13 + 6 semaines de gestation
- les tests diagnostiques prénataux invasifs ne devraient pas être effectués avant que le statut VIH de la mère ne soit connu et devraient idéalement être reportés jusqu'à ce que la charge virale du VIH ait été supprimée de manière adéquate
- la version céphalique externe (VCE) peut être pratiquée chez les femmes séropositives
- La VCE doit être proposée aux femmes dont la charge virale est inférieure à 50 copies/ml et qui présentent un siège >36 + 0 en l'absence de contre-indications obstétricales.
- Le traitement médical
- doit être adapté aux besoins individuels de la femme
- thérapie antirétrovirale (ART)
- prophylaxie des infections opportunistes
- des vaccins supplémentaires doivent être proposés, par exemple contre l'hépatite B, le pneumocoque et la grippe.
Mode d'accouchement
- pour les femmes sous cART, une décision concernant le mode d'accouchement recommandé devrait être prise après examen des résultats de la charge virale plasmatique à 36 semaines
- pour les femmes dont la charge virale plasmatique est inférieure à 50 copies d'ARN du VIH/ml à 36 semaines, et en l'absence de contre-indications obstétricales, un accouchement par voie basse est recommandé
- pour les femmes dont la charge virale plasmatique est comprise entre 50 et 399 copies d'ARN du VIH/ml à la 36e semaine, une césarienne planifiée doit être envisagée, en tenant compte de la charge virale réelle, de la trajectoire de la charge virale, de la durée du traitement, des problèmes d'observance, des facteurs obstétriques et de l'avis de la femme.
- lorsque la charge virale est ≥400 copies d'ARN du VIH/mL à 36 semaines, la PLCS est recommandée
- lorsque l'indication de la PLCS est la prévention de la transmission mère-enfant (TME), la PLCS doit être entreprise entre la 38e et la 39e semaine de gestation.
Prise en charge de la rupture spontanée des membranes :
- En cas de rupture spontanée des membranes (RMS) avant le terme de l'accouchement, l'accouchement doit être accéléré dans tous les cas.
- l'accouchement doit être accéléré dans tous les cas
- si la charge virale VIH de la mère est < 50 copies d'ARN VIH/mL, il est recommandé de déclencher immédiatement le travail, avec un seuil bas pour le traitement de la pyrexie intrapartum
- pour les femmes dont la dernière charge virale plasmatique mesurée est de 50-999 copies d'ARN VIH/ml, une césarienne immédiate doit être envisagée, en tenant compte de la charge virale réelle, de la trajectoire de la charge virale, de la durée du traitement, des problèmes d'observance, des facteurs obstétriques et de l'opinion de la femme
- si la charge virale VIH de la mère est ≥ 1000 copies d'ARN/ml de plasma, une césarienne immédiate est recommandée
- rupture prématurée prolongée des membranes (PPROM)
- à ≥ 34 semaines
- la prise en charge est la même que pour la ROM à terme
- à < 34 semaines
- des stéroïdes intramusculaires doivent être administrés
- le contrôle virologique doit être optimisé
- le moment de l'accouchement doit être fixé après consultation d'une équipe multidisciplinaire, impliquant les médecins spécialistes du VIH et les pédiatres (1).
Remarque :
- les femmes enceintes séropositives doivent être informées qu'en cas d'utilisation régulière d'un traitement antirétroviral et d'absence d'allaitement, le risque de transmission périnatale est inférieur à 1 % (2).
Référence :