Carence en vitamine D pendant la grossesse
En ce qui concerne la supplémentation de routine, les directives actuelles recommandent 10 mcg (400 unités) par jour pour toutes les femmes enceintes et la plupart des vitamines prénatales contiennent cette dose de vitamine D.
Les directives suggèrent de demander l'avis d'un spécialiste en cas de carence en vitamine D pendant la grossesse (1,2,3).
- une réapparition du rachitisme a été observée au Royaume-Uni, les cas touchant principalement les enfants issus de minorités ethniques ; ce phénomène est probablement lié à l'alimentation et au mode de vie de la mère et de l'enfant dans certains groupes (par exemple, chez les femmes qui se couvrent la peau).
- les femmes devraient avoir des réserves de vitamine D suffisantes pour leurs propres besoins, pour le développement du fœtus et pour constituer des réserves en vue de la petite enfance, en particulier si elles prévoient d'allaiter.
- pendant la grossesse, une carence en vitamine D chez la mère (définie ici comme inférieure à 30nmol/L) peut entraîner une carence chez le nourrisson (2)
- les tests :
- il n'y a pas de consensus sur les femmes enceintes qui devraient subir un test de dépistage de la carence en vitamine D (ou sur les niveaux optimaux pendant la grossesse), mais il existe un argument selon lequel certains groupes de femmes enceintes devraient subir un test de dépistage : par exemple, sur la base de la couleur de la peau ou de l'obésité. Si une femme enceinte fait l'objet d'un test de dépistage et qu'il s'avère qu'elle présente une carence, celle-ci doit être corrigée (2).
- la sécurité :
- l'utilisation de la vitamine D pendant la grossesse humaine n'est pas associée à un risque accru de malformation congénitale, bien que les données soient insuffisantes pour confirmer qu'il n'y a pas de risque sans équivoque (2)
- les injections en bolus ou les doses orales de plus de 10 000 unités par jour doivent être évitées et les doses uniques en bolus très élevées (c'est-à-dire 300 000 à 500 000 unités) ne doivent pas être utilisées pendant la grossesse. Les données de sécurité concernent l'utilisation au cours du deuxième ou du troisième trimestre et l'utilisation de doses élevées de vitamine D au cours du premier trimestre est donc généralement évitée.
- dose pour la correction de la carence
- La correction doit commencer au cours du deuxième ou du troisième trimestre en raison du manque de données sur l'innocuité ou les résultats au cours du premier trimestre, et parce que l'on pense que la croissance et le développement du squelette se produisent en grande partie au cours du deuxième ou du troisième trimestre.
- Ce qui constitue un niveau adéquat pendant la grossesse est encore controversé et beaucoup suggèrent que >50 nmol/L est adéquat tandis que d'autres suggèrent >75nmol/L ; la carence étant représentée par un niveau sérique de 25OHD de <25-30nmol/L.Les directives actuelles du DoH font des recommandations en relation avec la supplémentation de routine pendant la grossesse et l'allaitement mais n'abordent pas la question de la correction de la carence en vitamine D dans ces situations (2).
- Les lignes directrices de l'American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) précisent :
- "Pour les femmes enceintes considérées comme présentant un risque accru de carence en vitamine D, la concentration sérique de 25-OH-D peut être utilisée comme indicateur du statut nutritionnel en vitamine D. Bien qu'il n'y ait pas de consensus sur le niveau optimal pour maintenir la santé globale, la plupart s'accordent à dire qu'un niveau sérique d'au moins 20 ng/mL (50 nmol/L) est nécessaire pour éviter les problèmes osseux... Sur la base des observations des biomarqueurs de l'activité de la vitamine D, tels que l'hormone parathyroïdienne, l'absorption du calcium et la densité minérale osseuse, certains experts ont suggéré que la carence en vitamine D devrait être définie comme des niveaux de 25-OH-D circulants inférieurs à 32 ng/mL (80 nmol/L)"
- les données disponibles ne permettent pas encore de déterminer la dose optimale pour corriger en toute sécurité une carence en vitamine D pendant la grossesse (2).
- Demandez l'avis d'un expert avant d'entreprendre un traitement pour corriger une carence en vitamine D pendant la grossesse :
- Correction de la carence en vitamine D au cours du premier trimestre (5)
- il n'existe pas de données sur l'innocuité ou les résultats de la correction d'une carence en vitamine D au cours du premier trimestre.
- Correction d'une carence en vitamine D au cours du deuxième ou du troisième trimestre (5)
- pour le traitement oral de la carence en vitamine D chez les femmes enceintes, le Collège royal des obstétriciens et gynécologues (RCOG) suggère d'utiliser le colécalciférol à raison de 2 800 unités par jour, le colécalciférol à raison de 20 000 unités par semaine ou l'ergocalciférol à raison de 10 000 unités deux fois par semaine pendant 4 à 6 semaines.
- d'autres directives internationales recommandent un apport quotidien de 1 000 à 2 000 unités, avec des limites supérieures de 4 000 unités par jour conseillées par l'American College of Obstetricians and Health (ACOS). American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG).
- dose pour une correction rapide :
- Il n'y a pas de consensus sur ce qui constitue un taux de vitamine D très bas, mais un taux inférieur à 15nmol/L, par exemple, serait considéré comme très bas par la plupart des cliniciens. Si le taux de base de vitamine D est très bas et que la femme est au 3ème trimestre de sa grossesse, une correction rapide peut être nécessaire, en particulier s'il existe des facteurs de risque non modifiables.
- dans ces cas, il serait rationnel d'utiliser des doses supérieures à 4000 unités/jour (mais pas plus de 10 000 unités/jour) (2).
- des exemples de doses pouvant être utilisées pour une correction rapide sont 7000 unités/jour pendant 6-7 semaines ou 10 000 unités/jour pendant 4-5 semaines pour une dose cumulée d'environ 300 000 unités. Dans certains cas, il peut également être raisonnable d'utiliser une dose hebdomadaire de 20 000 unités par semaine, comme le suggère le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, bien qu'il faille noter que la base factuelle de cette recommandation n'est pas claire. Des doses plus élevées sont généralement utilisées avec l'aide d'un obstétricien et, dans l'idéal, avec une surveillance des taux de calcium.
- d'autres facteurs :
- lors du choix d'un régime, les prescripteurs doivent également prendre en compte :
- la gravité de la déficience au départ,
- si les facteurs de risque modifiables (tels que la couverture de la peau pour des raisons religieuses/culturelles) restent un problème,
- la probabilité d'observance du traitement,
- la période de l'année,
- les vacances au soleil prévues et
- la disponibilité des produits
- des produits :
- Formes préférées de vitamine D utilisées pour traiter la carence en vitamine D (5)
- les produits contenant de la vitamine A (comme l'huile de foie de morue) doivent être évités car il s'agit d'un agent tératogène connu
- la surveillance :
- pour éviter une hypercalcémie maternelle (et éventuellement fœtale ou néonatale) (2),
- il a été suggéré que les femmes enceintes traitées pour une carence en vitamine D (prenant des doses de >2000 unités par jour ou l'équivalent) devraient faire contrôler leur taux de calcium sérique un mois après avoir terminé le schéma posologique du traitement
- les taux de calcium doivent être contrôlés à nouveau trois mois plus tard, lorsque les taux de vitamine D ont atteint un état stable
- le contrôle ultérieur de la calcémie dépend de la durée du traitement et des craintes de toxicité. Si les taux de calcium sont élevés, le prescripteur doit revoir la prescription de vitamine D ou réduire la dose.
- un contrôle de routine des taux de vitamine D n'est pas nécessaire. Si les taux de vitamine D sont contrôlés trop tôt après le début du traitement, ils peuvent être faussement bas car il faut environ 3 mois après la fin du traitement pour atteindre des taux stables.
- l'apport en calcium :
- les femmes enceintes doivent essayer de maintenir un apport adéquat en calcium (700 mg/jour) par le biais de leur alimentation. Des calculateurs de calcium (par exemple http://www.rheum.med.ed.ac.uk/calcium-calculator.php) sont disponibles pour aider à estimer la consommation de calcium alimentaire des patientes.
- les produits combinés à base de calcium et de vitamine D ne doivent pas être systématiquement utilisés pour corriger une carence en vitamine D pendant la grossesse. L'utilisation combinée de vitamine D et de calcium peut avoir un rôle à jouer chez les femmes présentant un risque élevé de pré-éclampsie (4,5).
Référence :