- la rémission du diabète résulte de l'amélioration de la résistance à l'insuline et du dysfonctionnement des cellules bêta, mais le degré d'amélioration dépend également du type de chirurgie pratiquée (1,2,3,4,5).
- on pense que la procédure restrictive (LAGB) permet d'obtenir un contrôle glycémique uniquement par la perte de poids sans effet entérohormonal
- par conséquent, la rémission du diabète est lente et se produit parallèlement à une perte de poids progressive
- la procédure métabolique la plus étudiée est le pontage gastrique de Roux-en-Y (RYGB), qui présente des changements hormonaux significatifs après l'opération ; le contrôle glycémique est aigu et immédiat par un mécanisme antidiabétique indépendant du poids, même en l'absence de perte de poids significative après l'opération
- l'ampleur du contrôle métabolique est beaucoup plus importante que le degré attendu de perte de poids, ce qui pourrait être un indice que le milieu hormonal modifié de la libération des hormones intestinales explique le contrôle de la maladie métabolique.
Mécanismes proposés pour l'amélioration du contrôle de la glycémie à la suite d'une chirurgie bariatrique (en dehors de la perte de poids) :
Effet de l'intestin antérieur
- L'hypothèse de l'intestin antérieur propose que l'exclusion du duodénum et du jéjunum proximal du transit des nutriments puisse empêcher la sécrétion d'un signal supposé favoriser la résistance à l'insuline et le DT2, suggérant qu'un produit inhibiteur non encore identifié provenant de l'intestin proximal provoque des changements métaboliques (anti-incrétine).
- Cette hypothèse est basée sur une étude animale réalisée par Rubino et al, qui soutient l'hypothèse de l'intestin antérieur en tant que mécanisme dominant dans l'amélioration de l'homéostasie du glucose après une RYGB (1).
Effet sur l'intestin postérieur
- L'hypothèse de l'intestin postérieur propose que le contrôle du diabète résulte de l'apport accéléré de nutriments à l'intestin distal, produisant ainsi un signal physiologique qui améliore l'homéostasie du glucose.
- les médiateurs potentiels de cet effet sont le glucagon-like peptide-1 (GLP-1), le GIP (effet incrétine) et le peptide YY (non incrétine)
- il a été démontré que l'apport rapide de nutriments stimule la sécrétion d'incrétine par les cellules "L" de l'intestin distal, améliorant ainsi la sécrétion d'insuline et la sensibilité à l'insuline
- le peptide YY est une hormone anorexique cosécrétée avec le GLP-1 par les cellules L de l'intestin en réponse aux nutriments
- agit en diminuant la prise alimentaire grâce à une satiété plus rapide et peut réduire la résistance à l'insuline
- des études ont montré l'augmentation du peptide YY et du GLP-1 en réponse aux nutriments après RYGB, ce qui n'est pas le cas après LAGB.
Effet de la ghréline
- La ghréline est une hormone intestinale orexigène qui a des effets stimulants sur la libération de l'hormone de croissance.
- Elle est principalement sécrétée par le fundus gastrique et présente un rythme ultradien avec une augmentation avant les repas et une diminution après les repas.
- les taux de ghréline diminuent considérablement chez les patients ayant subi un RYGB
- la ghréline est indubitablement diminuée après une sleeve gastrectomie
- il a également été démontré que la ghréline a des effets diabétogènes, car l'administration de ghréline chez l'homme supprime la sécrétion d'insuline, même dans le cadre d'une hyperglycémie induite par la ghréline.
Rôle des acides biliaires
- Les acides biliaires sont un stimulus clé pour le récepteur farnésoïde X dans le foie, affectant le métabolisme hépatique et les récepteurs activés par les acides biliaires couplés aux protéines G (TGR5) des cellules L entéroendocrines et favorisant la libération d'incrétines.
- les acides biliaires jouent donc un rôle important dans l'homéostasie du glucose
- les augmentations post-opératoires des acides biliaires circulants ont été suggérées pour contribuer aux bénéfices métaboliques de la chirurgie bariatrique ; cependant, leurs mécanismes restent à définir
- des essais cliniques sur le colesevelam, un séquestrant des acides biliaires, ont montré son efficacité pour améliorer le contrôle de la glycémie chez les patients atteints de DT2
- le réacheminement des nutriments dû à la modification de l'anatomie physiologique après un pontage gastrique peut également affecter la recirculation entérohépatique des acides biliaires et contribuer à l'amélioration du contrôle de la glycémie.
Référence :
- Rubino F, Forgione A, Cummings DE, Vix M, Gnuli D, Mingrone G, Castagneto M, Marescaux J. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006;244:741-749.
- Rubino F, Gagner M. Potential of surgery for curing type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2002;236:554-559.
- Lee WJ, Chong K, Chen CY, Chen SC, Lee YC, Ser KH, Chuang LM. Rémission du diabète et sécrétion d'insuline après un pontage gastrique chez les patients ayant un indice de masse corporelle > 35 kg/m2. Obes Surg. 2011;21:889-895.
- Arterburn DE, Courcoulas AP. Chirurgie bariatrique pour l'obésité et les conditions métaboliques chez les adultes .BMJ. 2014 Aug 27;349