Traitement chirurgical de l'obésité

Le National Institute for Clinical Excellence (NICE) a émis des recommandations au NHS sur l'utilisation de la chirurgie gastrique pour le traitement de l'obésité morbide.

• Le NICE a recommandé que la chirurgie visant à faciliter la perte de poids soit proposée comme option thérapeutique aux personnes souffrant d'obésité morbide, à condition qu'elles remplissent tous les critères suivants (1) :
  
  
  • Référence concernant la chirurgie bariatrique :
    • La chirurgie bariatrique est une option thérapeutique pour les personnes souffrant d'obésité si tous les critères suivants sont remplis :
      • avoir un IMC de 40 kg/m2 ou plus, ou compris entre 35 kg/m2 et 39,9 kg/m2 avoir un problème de santé important qui pourrait être amélioré si la personne perdait du poids (voir encadré pour des exemples)

• et
• accepter le suivi à long terme nécessaire après l'opération (par exemple, des examens annuels à vie)

• envisager d'orienter les personnes d'origine sud-asiatique, chinoise, d'autres origines asiatiques, du Moyen-Orient, d'Afrique noire ou des Caraïbes africaines en utilisant un seuil d'IMC plus bas (réduit de 2,5 kg/m2) pour tenir compte du fait que ces groupes sont enclins à l'adiposité centrale et que leur risque cardiométabolique survient à un IMC plus bas.
  
  
• chirurgie bariatrique - quand proposer une évaluation accélérée ?
  • proposer une évaluation accélérée en vue d'une chirurgie bariatrique aux personnes :
    • ayant un IMC de 35 kg/m2 ou plus et souffrant d'un diabète de type 2 récent (diagnostiqué au cours des 10 dernières années) et
    • à condition qu'elles bénéficient ou bénéficieront également d'une évaluation dans un service spécialisé dans la gestion du poids.
      
      
  • envisager une évaluation accélérée en vue d'une chirurgie bariatrique pour les personnes
    • dont l'IMC est compris entre 30 kg/m2 et 34,9 kg/m2 et qui souffrent d'un diabète de type 2 récent (diagnostiqué au cours des 10 dernières années) et
    • qui bénéficient ou bénéficieront également d'une évaluation dans un service spécialisé dans la gestion du poids.
      
      
  • envisager une évaluation accélérée de la chirurgie bariatrique pour les personnes d'origine sud-asiatique, chinoise, d'autres origines asiatiques, du Moyen-Orient, d'Afrique noire ou des Caraïbes africaines, en utilisant un seuil d'IMC plus bas (réduit de 2,5 kg/m2) pour tenir compte du fait que ces groupes sont enclins à l'adiposité centrale et que leur risque cardiométabolique survient à un IMC plus bas.

Types de chirurgie bariatrique :

• La chirurgie bariatrique désigne toute intervention chirurgicale visant à réduire l'excès de poids.
  • les opérations bariatriques conventionnelles sont divisées comme suit :
    
    
    • type restrictif [anneau gastrique ajustable par laparoscopie (LAGB) ou sleeve gastrectomy par laparoscopie (LSG)]
      • L'anneau gastrique ajustable (LAGB) est une ceinture en silicone dont la doublure est munie d'un ballon gonflable et qui est bouclée pour former un anneau fermé autour de la partie supérieure de l'estomac. Un port réservoir est placé sous la peau pour ajuster la taille de la stomie.
      • La LSG consiste en une résection gastrique verticale de 70 %, qui crée un réservoir gastrique tubulaire long et étroit, sans dérivation intestinale.
        
        
    • type malabsorptif [division bilio-pancréatique avec switch duodénal (BPD/DS)].
      • La dérivation biliopancréatique et la dérivation biliopancréatique avec switch duodénal sont des opérations plus extrêmes de dérivation intestinale accompagnées d'une modeste réduction gastrique ; elles sont le plus souvent utilisées pour les patients "super" obèses.
      • la dérivation biliopancréatique combine une gastrectomie distale subtotale (2/3) et une très longue anastomose Roux-en-Y avec un court canal intestinal commun pour l'absorption des nutriments
      • la dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale associe une gastrectomie à courbure supérieure de 70 % à une longue dérivation intestinale, où le moignon duodénal est défonctionnalisé ou "commuté" en une anastomose gastro-iléale.
        
        
    • type de combinaison [bypass gastrique roux-en-Y (RYGB) ou mini bypass gastrique

Remarques :

• il existe des preuves (provenant principalement d'études d'observation) que le traitement chirurgical de l'obésité est plus efficace que le traitement non chirurgical pour la perte de poids et le contrôle des comorbidités chez les patients dont l'IMC est >= 40 kg/m^2 (3).
• une revue systématique a conclu que la chirurgie est plus efficace que la prise en charge conventionnelle. Certaines procédures entraînent une perte de poids plus importante, mais les données sont limitées (4)
• en ce qui concerne la chirurgie bariatrique chez les patients diabétiques obèses :
  • une étude australienne a révélé que la chirurgie bariatrique l'emportait sur la thérapie conventionnelle pour la prise en charge à vie du diabète de type 2 chez les patients obèses (5)
• une revue affirme (6) :
  • les études d'observation montrent que la chirurgie métabolique/bariatrique est associée à une incidence plus faible d'événements cardiovasculaires, de cancers et de décès
  • la reprise de poids est un risque pour une fraction des patients, et il existe une association entre la chirurgie métabolique/bariatrique et un risque accru de développer des troubles liés à l'utilisation de substances et d'alcool, des idées/tentatives suicidaires et des décès accidentels
  • les patients doivent être suivis tout au long de leur vie afin de réduire le risque de ces complications et d'autres carences nutritionnelles.

Référence :

• 1. NICE (juillet 2023). Obesity guidance.
• 2. British Heart Foundation (février 2005). Obesity (4 of 4) : Medical and Surgical Interventions.
• 3 Maggard MA et al. Meta-analysis : surgical treatment of obesity. Ann ntern Med 2005;142:547-59.
• 4. Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Chirurgie de l'obésité. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15 ;(2):CD003641.
• 5. Keating CL et al. Cost-effectiveness of surgically induced weight loss for the management of type 2 diabetes : modled lifetime analysis.Diabetes Care. 2009 Apr;32(4):567-74
• 6. Courcoulas A P, Daigle C R, Arterburn D E. Long term outcomes of metabolic/bariatric surgery in adults BMJ 2023 ; 383 :e071027 doi:10.1136/bmj-2022-071027