Les déchirures périnéales sont plus susceptibles de se produire en cas de :
- accouchement précipité
- dystocie de l'épaule
- lors d'accouchements par forceps
- arcade sus-pubienne étroite
- gros bébés
- bébés dont la tête est mal fléchie
Les lésions périnéales restent la forme la plus courante de lésions obstétricales maternelles et sont traditionnellement classées en trois degrés (au Royaume-Uni, une déchirure du troisième degré n'était enregistrée que si le sphincter anal était complètement perturbé et que la muqueuse rectale était rompue. Aux États-Unis, une déchirure impliquant le sphincter anal à quelque degré que ce soit était classée au troisième degré, et une déchirure impliquant la muqueuse rectale était qualifiée de quatrième degré). La classification utilisée au Royaume-Uni a été mise à jour et distingue désormais les déchirures du premier, du deuxième, du troisième et du quatrième degré (1) :
- Déchirure du premier degré - déchirure impliquant uniquement la peau périnéale ou vaginale
- Déchirure du deuxième degré - déchirure de la peau et des muscles du périnée, mais sphincter anal intact
- Déchirure périnéale du troisième degré - la peau, les muscles et le sphincter anal du périnée sont déchirés.
- a. Moins de 50 % de l'épaisseur du sphincter anal externe est déchirée
- b. Plus de 50 % de l'épaisseur du sphincter anal externe est déchirée, mais le sphincter anal interne est intact
- c. Les sphincters anal externe et interne sont déchirés, mais la muqueuse anale est intacte.
- Déchirure périnéale du quatrième degré - la peau, les muscles, le sphincter anal et la muqueuse anale sont déchirés.
- Déchirure en boutonnière - le sphincter anal est intact mais la muqueuse anale est déchirée.
Anatomiquement, une épisiotomie implique les mêmes structures qu'une déchirure périnéale du deuxième degré.
La prise en charge dépend du type de déchirure :
Les principes généraux de prise en charge sont les suivants
- déchirure labiale - inconfortable ; guérison rapide ; nécessite rarement une suture
- déchirure du premier degré - superficielle ; pas d'atteinte du muscle ; peut ne pas nécessiter de suture si la perte de sang est minime
- déchirure du deuxième degré - implique le muscle périnéal et nécessite une suture
- déchirures du troisième et du quatrième degré - nécessitent une réparation par un chirurgien expérimenté.
Remarques :
- Une revue systématique (2) a noté que les données limitées disponibles montraient que, par rapport à la réparation primaire immédiate de bout en bout des lésions obstructives du sphincter anal, la réparation primaire précoce par chevauchement semblait être associée à des risques plus faibles de symptômes d'urgence fécale et d'incontinence anale. Cependant, la revue a noté que l'expérience du chirurgien n'était pas prise en compte dans les études examinées, et qu'il serait donc inapproprié de recommander un type de réparation plutôt qu'un autre
- dans la majorité des cas, il s'agit d'une déchirure du premier ou du deuxième degré - les séquelles graves sont peu fréquentes
- les déchirures du sphincter anal sont relativement rares dans toutes les salles d'accouchement
- l'incidence rapportée varie considérablement, mais elle se situe généralement entre 0,5 % et 2,5 % des accouchements par voie vaginale
- les déchirures du sphincter anal sont un facteur de risque important de dysfonctionnement à long terme du sphincter anal
- jusqu'à 60 % des femmes victimes d'une déchirure du sphincter présenteraient des symptômes de dyspareunie, de douleur périnéale ou d'incontinence anale.
Référence :
- Fernando RJ, Sultan AH. Facteurs de risque et prise en charge des lésions périnéales obstétricales. Curr. Obs. & Gynae. 2004 ; 14 (5):320-326.
- Fernando R et al. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002866
- Byrd LM et al. Est-il possible de prédire ou de prévenir les déchirures du troisième degré ? Colorectal Dis. 2005 Jul;7(4):311-8.