Il existe des données relatives aux complications maternelles et néonatales dans les grossesses de femmes diabétiques traitées par des hypoglycémiants oraux (1) :
- une étude de cohorte incluant toutes les patientes diabétiques enceintes traitées par voie orale et enregistrées consécutivement dans un service d'obstétrique diabétique d'un hôpital universitaire
- 50 femmes traitées à la metformine, 68 femmes traitées à la sulfonylurée pendant la grossesse et un groupe de référence de 42 femmes diabétiques traitées à l'insuline pendant la grossesse.
- la prévalence de la pré-éclampsie était significativement plus élevée dans le groupe de femmes traitées à la metformine que dans celui des femmes traitées à la sulfonylurée ou à l'insuline (32 vs. 7 vs. 10 %, P < 0.001)
- aucune différence de morbidité néonatale n'a été observée entre le groupe traité par voie orale et le groupe traité par insuline ; aucun cas d'hypoglycémie sévère ou d'ictère n'a été observé dans les groupes traités par voie orale. Cependant, dans le groupe de femmes traitées par metformine au cours du troisième trimestre, la mortalité périnatale a augmenté de manière significative par rapport aux femmes non traitées par metformine (11,6 contre 1,3 %, P < 0,02).
- Les auteurs ont conclu que le traitement à la metformine pendant la grossesse était associé à une prévalence accrue de la pré-éclampsie et à une mortalité périnatale élevée.
- Cependant, une étude systématique plus récente a conclu que l'utilisation du glyburide ou de la metformine par rapport à l'insuline chez les femmes souffrant de diabète gestationnel ne présentait pas de différences substantielles en termes de résultats maternels ou néonataux (2).
- une étude cas-témoins basée sur la population n'a pas mis en évidence de risque accru d'anomalies congénitales non génétiques combinées à la suite d'une exposition à la metformine au cours du premier trimestre (3).
- Les recommandations du NICE stipulent que (4) :
- en ce qui concerne l'utilisation de la metformine et du glibenclamide pendant la grossesse :
- metformine
- Bien que la metformine soit couramment utilisée dans la pratique clinique britannique pour la prise en charge du diabète pendant la grossesse et l'allaitement, et qu'il existe des preuves solides de son efficacité et de sa sécurité (présentées dans la version complète de la ligne directrice), au moment de la publication (février 2015), la metformine ne disposait pas d'une autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour cette indication. Le résumé des caractéristiques du produit indique que lorsqu'une patiente envisage une grossesse et pendant la grossesse, le diabète ne doit pas être traité par la metformine, mais que l'insuline doit être utilisée pour maintenir les niveaux de glucose dans le sang. Le prescripteur doit suivre les conseils professionnels pertinents et assumer l'entière responsabilité de sa décision. Le consentement éclairé doit être obtenu et documenté
- glibenclamide
- Au moment de la publication (février 2015), le glibenclamide était contre-indiqué jusqu'à la onzième semaine de grossesse et n'avait pas d'autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour une utilisation au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse chez les femmes atteintes de diabète gestationnel. Le prescripteur doit suivre les recommandations professionnelles pertinentes et assumer l'entière responsabilité de sa décision. Le consentement éclairé doit être obtenu et documenté
Le NICE a émis des recommandations concernant la sécurité des médicaments pour diabétiques avant la conception, pendant la grossesse et l'allaitement (4) :
- agents hypoglycémiants oraux
- il peut être conseillé aux femmes diabétiques d'utiliser la metformine comme complément ou alternative à l'insuline pendant la période préconceptionnelle et pendant la grossesse, lorsque les avantages probables d'un meilleur contrôle de la glycémie l'emportent sur le risque d'effets nocifs. Le glibenclamide peut également être utilisé pendant la grossesse (4). Tous les autres hypoglycémiants oraux doivent être interrompus avant la grossesse et remplacés par de l'insuline.
- l'insuline
- les analogues de l'insuline à action rapide (aspart et lispro) peuvent être utilisés en toute sécurité pendant la grossesse
- les professionnels de santé doivent savoir que les données issues des essais cliniques et d'autres sources ne suggèrent pas que les analogues de l'insuline à action rapide (aspart et lispro) affectent négativement la grossesse ou la santé du fœtus ou du nouveau-né (3)
- les femmes atteintes d'un diabète insulinotraité qui envisagent une grossesse doivent être informées que les données concernant l'utilisation des analogues de l'insuline à longue durée d'action pendant la grossesse sont insuffisantes. Par conséquent, l'insuline isophane (également connue sous le nom d'insuline NPH) reste le premier choix d'insuline à longue durée d'action pendant la grossesse. Envisager de poursuivre le traitement avec des analogues de l'insuline à longue durée d'action (insuline detemir ou insuline glargine) chez les femmes diabétiques qui ont établi un bon contrôle de la glycémie avant la grossesse.
- conseils spécifiques à la prise en charge du diabète gestationnel :
- le traitement hypoglycémique des femmes atteintes de diabète gestationnel (qui peut inclure de l'insuline ordinaire, des analogues de l'insuline à action rapide [aspart et lispro] et/ou des agents hypoglycémiants oraux [metformine et glibenclamide]) doit être adapté au profil glycémique et à l'acceptabilité de chaque femme.
- l'allaitement
- les femmes atteintes d'un diabète de type 2 préexistant qui allaitent peuvent reprendre ou continuer à prendre de la metformine et du glibenclamide immédiatement après l'accouchement, mais les autres agents hypoglycémiants oraux doivent être évités pendant l'allaitement
- les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II
- doivent être arrêtés avant la conception ou dès que la grossesse est confirmée. D'autres agents antihypertenseurs adaptés à une utilisation pendant la grossesse doivent être substitués
- les statines
- doivent être interrompus avant la grossesse ou dès qu'elle est confirmée.
Metformine pendant la grossesse - analyse des données probantes (5)
- une revue systématique/méta-analyse a été entreprise
- l'examen (35 études ; n=8033 grossesses) a permis de constater ce qui suit
- une prise de poids gestationnelle plus faible dans les grossesses randomisées sous metformine (MF) contre d'autres traitements (p <0,0001).
- une probabilité plus faible de pré-éclampsie chez les femmes sous MF (OR 0.69, 95% CI 0.50-0.95;p =0.02)
- le risque accru d'effets secondaires gastro-intestinaux était plus important dans le groupe MF
À la suite d'un examen européen des données d'une étude de cohorte non interventionnelle portant sur des registres de population en Finlande (l'étude CLUE ), les informations relatives à la metformine ont été mises à jour afin de permettre l'utilisation de la metformine pendant la grossesse et la phase périconceptionnelle en complément ou en remplacement de l'insuline, si cela s'avère cliniquement nécessaire (6) :
- les résultats de l'étude sont rassurants, aucun signal de sécurité préoccupant n'ayant été identifié pour l'utilisation de la metformine pendant la grossesse, que ce soit pour les femmes enceintes ou pour leur bébé
- parmi les résultats secondaires, des taux similaires de naissances de faible poids pour l'âge gestationnel ont été observés avec l'exposition à la metformine et au sein du groupe de patientes souffrant de diabète gestationnel non traité
- en revanche, un risque accru de petit poids pour l'âge gestationnel a été observé avec l'exposition à la metformine par rapport à l'insuline, ce qui pourrait être lié à une augmentation globale du poids corporel due à l'utilisation de l'insuline.
Référence :