La dépression post-natale pose le dilemme de l'amélioration fréquente de la situation grâce aux antidépresseurs, ce qui améliore les liens entre la mère et l'enfant, mais le passage de ces mêmes médicaments à l'enfant dans le lait maternel.
- Le traitement antidépresseur est indiqué pour les femmes qui souffrent d'une dépression grave ou qui ne répondent pas aux conseils appropriés.
- les antidépresseurs tricycliques (ATC) sont relativement sûrs, mais la plupart des fabricants conseillent de les éviter. L'accumulation du métabolite de la doxépine peut entraîner une dépression respiratoire et une sédation (1).
ISRS et allaitement
- la majorité des ISRS ne sont pas autorisés pour l'allaitement et les fabricants recommandent de ne pas les utiliser pendant la période d'allaitement. Résumé des points concernant les ISRS (2)
- la paroxétine et la sertraline sont les ISRS de choix pendant l'allaitement
- la paroxétine et la sertraline ont une demi-vie plus courte et passent dans le lait en plus petites quantités que les autres, et sont donc préférées
- la paroxétine :
- les données publiées montrent que la paroxétine passe dans le lait maternel en très petites quantités (de 0,1 % à 4,3 % de la dose maternelle ajustée au poids) pour des doses maternelles allant jusqu'à 60 mg par jour
- dans une étude, la paroxétine a été détectée dans le sérum du nourrisson à hauteur de 5 % du taux de sérum maternel. Dans d'autres études, la paroxétine n'a pas été détectée dans le sérum du nourrisson.
- dans la plupart des cas, aucun effet secondaire à court ou à long terme n'a été signalé chez le nourrisson
- il convient de noter que des cas d'irritabilité, d'insomnie, d'agitation, de mauvaise alimentation, de sédation et de constipation ont été signalés occasionnellement. Un seul cas d'hyponatrémie sévère a été décrit, bien que le lien de causalité n'ait pas été prouvé.
- les effets secondaires sont plus souvent signalés lorsque la paroxétine est également prise pendant la grossesse.
- surveillance suggérée du nourrisson
- par précaution, surveiller l'irritabilité, l'agitation, la somnolence, la constipation, une mauvaise alimentation et une prise de poids adéquate.
- sertraline :
- les données montrent que la sertraline passe dans le lait maternel en très petites quantités (0,2 à 2,4 % de la dose maternelle ajustée au poids) avec des doses maternelles allant jusqu'à 200 mg par jour. Dans de nombreux cas, la quantité présente dans le lait maternel était négligeable
- une étude n'a trouvé aucune corrélation entre la dose et les niveaux de lait
- les taux de sertraline (ou de son métabolite actif, la norsertraline) dans le sérum du nourrisson sont très faibles (en moyenne 2 % des taux de sérum maternel pour la sertraline) ou indétectables avec des doses maternelles allant jusqu'à 200 mg. Dans quelques cas, le taux de sérum du nourrisson a été signalé comme étant supérieur à 10 %.
- En général, aucun effet secondaire n'a été signalé chez les nourrissons. Les études de suivi à six mois montrent une prise de poids et un développement neurologique normaux.
- des rapports occasionnels ont fait état de nervosité, d'agitation, de troubles de l'alimentation, de diarrhée, de troubles du sommeil, d'insomnie et de sédation
- un cas a fait état d'une toxicité chez un enfant prématuré (hyperthermie, effets sur le tonus musculaire, tremblements, frissons et irritabilité) ; la mère avait pris 150 mg de sertraline pendant la grossesse et il s'est avéré que l'enfant présentait un métabolisme génétiquement réduit de la sertraline
- bien que la sertraline soit un inhibiteur connu de la fonction plaquettaire, aucun effet de ce type n'a été détecté chez les nourrissons exposés par le biais du lait maternel.
- surveillance suggérée du nourrisson
- par précaution, surveiller l'agitation, la nervosité, l'insomnie, la somnolence ou d'autres troubles du sommeil, la diarrhée, une mauvaise alimentation et une prise de poids adéquate.
- citalopram:
- peut être utilisé avec prudence pendant l'allaitement, mais la sertraline ou la paroxétine sont préférables
- les données montrent que le citalopram passe dans le lait maternel en quantités négligeables ou faibles (0,7-7,9 % de la dose maternelle ajustée au poids) pour des doses maternelles allant jusqu'à 80 mg par jour
- à noter que 2 cas isolés ont rapporté des taux beaucoup plus élevés (13,2 % et 18,4 % de la dose maternelle ajustée au poids).
- les taux sériques de citalopram chez le nourrisson sont faibles (0,9-7% du taux sérique maternel). Dans un cas isolé, le taux sérique du nourrisson était supérieur à 10 % du taux sérique de la mère.
- le citalopram a souvent été utilisé pendant l'allaitement sans effets secondaires à court ou à long terme chez le nourrisson. Quelques cas de coliques, de diminution de l'alimentation, d'irritabilité, d'agitation et de somnolence ont été rapportés.
- surveillance suggérée du nourrisson
- par précaution, surveiller l'irritabilité, l'agitation, la somnolence, les coliques, la mauvaise alimentation et la prise de poids adéquate.
- escitalopram :
- peut être utilisé avec prudence pendant l'allaitement, mais la sertraline ou la paroxétine sont préférables
- les données montrent que l'escitalopram passe dans le lait maternel en petites quantités (2,6 % à 7,7 % de la dose maternelle ajustée au poids) avec des doses maternelles allant jusqu'à 20 mg par jour
- les taux sériques chez les nourrissons sont très faibles, voire indétectables dans certains cas. Une étude de modélisation pharmacocinétique prévoit que les taux sériques chez l'enfant seront d'environ 1,7 % des taux sériques chez la mère.
- l'utilisation de l'escitalopram n'est généralement pas associée à des effets secondaires
- il convient de noter que des cas d'irritabilité, d'agitation, de somnolence et de vomissements ont été signalés
- un cas d'entérocolite nécrosante et un cas de convulsions ont également été signalés, bien que l'association avec l'allaitement soit incertaine.
- surveillance suggérée du nourrisson
- par précaution, surveiller l'irritabilité, l'agitation, la somnolence, les vomissements, la mauvaise alimentation et la prise de poids adéquate
- la fluoxétine
- peut être utilisée avec prudence
- est utilisée pendant l'allaitement depuis de nombreuses années, mais la sertraline ou la paroxétine sont préférées
- les données montrent que la fluoxétine passe dans le lait maternel en quantités variables (de 0,54 % à 10,8 % de la dose maternelle ajustée au poids) avec des doses maternelles allant jusqu'à 80 mg par jour
- certains rapports de cas uniques décrivent des niveaux beaucoup plus élevés, allant jusqu'à 20 % de la dose maternelle ajustée au poids
- la fluoxétine et son métabolite actif, la norfluoxétine, ont été détectés dans le sérum des nourrissons à des niveaux faibles ou indétectables. Dans une étude, certains nourrissons présentaient des taux sériques élevés supérieurs à 10 % de la dose maternelle.
- On pense que l'exposition pendant la grossesse a influencé ces niveaux plus élevés.
- la plupart des rapports publiés n'ont pas identifié d'effets secondaires, y compris sur le développement neurologique à long terme. Toutefois, les effets secondaires chez le nourrisson sont plus souvent signalés avec la fluoxétine qu'avec d'autres ISRS, ce qui peut refléter une utilisation plus large.
- la très longue demi-vie de la fluoxétine (4-6 jours) et de la norfluoxétine (4-16 jours) augmente considérablement le risque d'accumulation chez les nourrissons allaités
- les effets secondaires signalés sont les suivants : coliques, diminution du sommeil, vomissements, selles liquides, hyperactivité et diminution de la prise de poids. Des cas de convulsions, de cyanose, d'hyperglycémie et de glycosurie ont également été signalés, bien que le lien de causalité n'ait pas été prouvé.
- deux cas de toxicité de la fluoxétine (tachypnée, hypotonie, difficulté d'éveil, nervosité et fièvre légère) ont été décrits pendant l'allaitement.
- on pense que l'exposition pendant la grossesse a joué un rôle et que tous les symptômes ont disparu après l'arrêt de l'allaitement.
- surveillance suggérée du nourrisson
- par précaution, surveiller l'irritabilité, l'agitation, la somnolence, les coliques, les troubles gastro-intestinaux, une mauvaise alimentation et une prise de poids adéquate
- les ISRS peuvent provoquer des symptômes d'arrêt s'ils sont interrompus brusquement, ce qui se produit le plus souvent avec la paroxétine
- La paroxétine peut rendre plus difficile l'arrêt du traitement pour une mère qui allaite et doit être prise en compte dans le choix des médicaments.
- syndrome de sevrage néonatal
- un syndrome de sevrage spécifique a été rapporté chez des nourrissons exposés à des ISRS en fin de grossesse, le plus souvent avec la paroxétine
- Les symptômes comprennent une mauvaise adaptation, une nervosité, une irritabilité, une mauvaise vision, une agitation, une hypotonie et des troubles gastro-intestinaux. Les symptômes durent généralement 1 à 2 jours (potentiellement plus longtemps avec la fluoxétine), mais devraient disparaître sans intervention. La poursuite de l'allaitement peut soulager les effets du sevrage.
- Il peut être difficile de faire la distinction entre les symptômes de sevrage néonatal et les effets secondaires potentiels de l'exposition aux ISRS par le biais du lait maternel. Les symptômes communs aux deux comprennent l'agitation, la nervosité, l'hypotonie et les troubles gastro-intestinaux. La sédation n'a été signalée qu'après une exposition par le lait maternel. Si les symptômes ne disparaissent pas quelques jours après la naissance, il est possible que des effets secondaires en soient la cause.
- effet sur l'allaitement
- les personnes prenant un ISRS peuvent avoir plus de difficultés à allaiter, en particulier à mettre en place l'allaitement
- l'état pathologique sous-jacent peut y contribuer et un soutien supplémentaire à l'allaitement peut s'avérer nécessaire.
Les TCA et l'allaitement :
- l'imipramine et la nortriptyline sont les antidépresseurs tricycliques (ATC) de choix pendant l'allaitement (3)
- La raison en est qu'ils sont moins sédatifs, ce qui réduit le risque de sédation du nourrisson.
- la plupart des TCA peuvent être utilisés pendant l'allaitement si cela est cliniquement approprié
- des données limitées montrent que les concentrations dans le lait sont très faibles
- il convient de noter que les TCA subissent un métabolisme de premier passage important, de sorte que la quantité réelle absorbée par le nourrisson sera nettement inférieure au niveau rapporté dans le lait maternel
- la plupart des TCA ont des demi-vies relativement longues
- pourrait entraîner une accumulation et un risque accru d'effets secondaires en raison de la capacité de clairance sous-développée du nourrisson, en particulier au cours de la période néonatale.
- il convient de noter que la majorité des nourrissons exposés dans les études publiées n'ont pas signalé d'effets secondaires.
- les TCA peuvent provoquer des symptômes d'arrêt s'ils sont interrompus brusquement
- peuvent rendre l'arrêt du traitement plus difficile pour une mère qui allaite et doivent être pris en compte dans le choix des médicaments.
- syndrome de sevrage néonatal (3)
- des symptômes de sevrage ont été signalés chez des nourrissons exposés à des TCA pendant la grossesse ou à l'approche de l'accouchement
- les symptômes peuvent être plus graves en cas d'exposition à plus d'un médicament à action centrale
- les symptômes rapportés varient, mais comprennent
- une mauvaise adaptation,
- irritabilité,
- nervosité,
- rétention urinaire,
- dyspnée,
- léthargie,
- coliques,
- hypotension ou hypertension,
- tachycardie, mauvaise alimentation, tremblements ou spasmes et convulsions.
- les symptômes disparaissent généralement en l'espace de deux à six jours
- la poursuite de l'allaitement peut aider à soulager les effets du sevrage
- il peut être difficile de faire la distinction entre les symptômes de sevrage néonatal et les effets secondaires potentiels de l'exposition au TCA par le biais du lait maternel
- une mauvaise alimentation, une irritabilité et une rétention urinaire peuvent survenir dans les deux cas
- la sédation n'a été signalée qu'après une exposition par le lait maternel
- si les symptômes ne disparaissent pas quelques jours après la naissance, il faut envisager que des effets secondaires puissent en être la cause potentielle.
- effet sur l'allaitement (3)
- les personnes prenant des TCA peuvent avoir plus de difficultés à allaiter, en particulier lors de la mise en place de l'allaitement
- l'état pathologique sous-jacent peut y contribuer et un soutien supplémentaire à l'allaitement peut être nécessaire
Le SIGNAL (4) indique en ce qui concerne l'allaitement et les antidépresseurs :
- éviter la doxépine pour le traitement de la dépression chez les femmes qui allaitent
- si un traitement par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine est instauré chez une femme qui allaite, la fluoxétine, le citalopram et l'escitalopram doivent être évités dans la mesure du possible
- lors de l'instauration d'un traitement antidépresseur chez une femme qui allaite, il convient de tenir compte à la fois de la dose absolue et de la demi-vie.
Référence :
- BNF (Annexe 5 : Allaitement)
- NHS Specialist Pharmacy Service (janvier 2023). Utilisation d'antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) pendant l'allaitement
- NHS Specialist Pharmacy Service (janvier 2023). Utilisation d'antidépresseurs tricycliques pendant l'allaitement
- SIGN (mars 2012). Prise en charge des troubles de l'humeur périnataux.