Déchirures périnéales

Les déchirures périnéales sont plus fréquentes en cas de :

• un accouchement précipité
• une dystocie des épaules
• les accouchements par forceps
• un arc suprapubien étroit
• gros bébés
• bébés dont la tête est peu fléchie

Les lésions périnéales restent la forme la plus courante de lésions obstétricales maternelles et étaient traditionnellement classées en trois degrés (au Royaume-Uni, une déchirure de troisième degré n’était autrefois enregistrée que si le sphincter anal était complètement rompu et la muqueuse rectale lésée ; aux États-Unis, une déchirure touchant le sphincter anal, quel que soit son degré, était classée au troisième degré, et celle touchant la muqueuse rectale était qualifiée de quatrième degré). La classification utilisée au Royaume-Uni a été mise à jour et distingue désormais les déchirures de premier, deuxième, troisième et quatrième degrés (1) :

• Déchirure du premier degré — déchirure touchant uniquement la peau périnéale ou vaginale
• Déchirure du deuxième degré : déchirure de la peau et des muscles périnéaux, mais sphincter anal intact
• Déchirure périnéale du troisième degré : déchirure de la peau périnéale, des muscles et du sphincter anal
  1. Moins de 50 % de l’épaisseur du sphincter anal externe est déchirée
  2. Plus de 50 % de l’épaisseur du sphincter anal externe est déchirée, mais le sphincter anal interne est intact
  3. Les sphincters anaux externe et interne sont déchirés, mais la muqueuse anale est intacte
• Déchirure périnéale du quatrième degré : la peau, les muscles, le sphincter anal et la muqueuse anale du périnée sont déchirés
• Déchirure en boutonnière : le sphincter anal est intact, mais la muqueuse anale est déchirée

D'un point de vue anatomique, une épisiotomie touche les mêmes structures qu'une déchirure périnéale du deuxième degré

La prise en charge dépend du type de déchirure :

Les principes généraux de prise en charge sont les suivants :

• déchirure labiale : gênante ; cicatrise rapidement ; nécessite rarement une suture
• déchirure au premier degré : superficielle ; n'implique pas les muscles ; peut ne pas nécessiter de suture si la perte de sang est minime
• déchirure du deuxième degré : touche les muscles périnéaux et nécessite une suture
• déchirures de troisième et quatrième degrés : nécessitent une réparation par un chirurgien expérimenté

Pronostic (2,3,4) :

Déchirures au premier degré

• lésion superficielle touchant uniquement la peau périnéale ou la muqueuse vaginale.
  • Excellent pronostic : les tissus cicatrisent rapidement et spontanément, souvent en l'espace d'une à deux semaines
  • La suture est souvent inutile, sauf si elle est nécessaire à l’hémostase.
  • La morbidité structurelle ou fonctionnelle à long terme est rare

Déchirures du deuxième degré et épisiotomies

• D'un point de vue anatomique, une épisiotomie standard correspond à une déchirure du deuxième degré
• la cicatrisation initiale en surface et la fermeture du lit musculaire interviennent généralement en 2 à 4 semaines
• Le remodelage complet des tissus et le rétablissement de leur résistance sont attendus au bout de 4 à 6 semaines
  • Les épisiotomies et les déchirures du deuxième degré augmentent considérablement le risque de douleurs périnéales localisées et de problèmes de cicatrisation à la troisième semaine post-partum, par rapport aux périnées intacts

Déchirures du troisième et du quatrième degré (lésions obstétricales du sphincter anal [OASI])

• Lésions graves impliquant une rupture partielle ou totale du complexe sphinctérien anal (troisième degré), ou s’étendant à travers la muqueuse anale (quatrième degré)
• la cicatrisation complète, tant structurelle que musculaire, nécessite entre 6 et 12 semaines
• un suivi à long terme montre qu’entre 15 % et 61 % des femmes continuent de souffrir de symptômes variables d’incontinence anale ou fécale et de dyspareunie chronique après une réparation primaire (4)

Remarques :

• une revue systématique (5) a noté que les données limitées disponibles montraient que, par rapport à la réparation primaire immédiate de bout en bout des lésions obstétricales du sphincter anal, la réparation primaire précoce par recouvrement semblait être associée à des risques moindres de symptômes d’urgence fécale et d’incontinence anale. Toutefois, la revue a souligné que l’expérience du chirurgien n’avait pas été prise en compte dans les études examinées ; il serait donc inapproprié de recommander un type de réparation plutôt qu’un autre
• dans la majorité des cas, on observe une déchirure de premier ou de deuxième degré – les séquelles graves sont rares
• les déchirures du sphincter anal sont relativement rares dans toute salle d’accouchement (4) :
  • l’incidence rapportée varie considérablement, mais se situe généralement entre 0,5 % et 2,5 % des accouchements par voie vaginale
  • les déchirures du sphincter anal constituent un facteur de risque important de dysfonctionnement à long terme du sphincter anal
    • jusqu’à 60 % des femmes victimes d’une déchirure du sphincter présenteraient des symptômes de dyspareunie, de douleurs périnéales ou d’incontinence anale

Références :

1. Fernando RJ, Sultan AH. Facteurs de risque et prise en charge des lésions périnéales obstétricales. Curr. Obs. & Gynae. 2004 ; 14 (5) : 320-326.
2. Adanna Okeahialam N, Thakar R, Sultan AH. Évolution clinique et taux de cicatrisation des déchirures périnéales déhiscentes cicatrisant par seconde intention : une étude observationnelle prospective. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Juillet 2022 ; 274 : 191-196.
3. Lewin S et al. Cicatrisation après un accouchement par voie vaginale, une épisiotomie et une césarienne chez les femmes atteintes d’une MICI : résultats du registre PIANO. Inflamm Bowel Dis. 1er août 2025 ; 31(8) : 2106-2111.
4. Villot A et al. Prise en charge des déchirures périnéales complètes (stades 3 et 4) : revue de la littérature [Management of third and fourth degree perineal tears: A systematic review]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). Novembre 2015 ; 44(9) : 802-11.
5. Fernando R et al. Méthodes de réparation des lésions obstétricales du sphincter anal. Cochrane Database Syst Rev. 19 juillet 2006 ; 3 : CD002866.