Déclenchement de l'accouchement

Les raisons du déclenchement de l'accouchement peuvent être classées en raisons maternelles et fœtales.

Raisons maternelles :

• infection
• conditions médicales préexistantes, par exemple diabète, maladie des valves cardiaques, pré-éclampsie, maladie rénale, maladie du foie, troubles auto-immuns
• raisons sociales et attentes maternelles

Raisons fœtales :

• pré-éclampsie sévère
• diabète
• maladie du rhésus
• infection fœtale
• RCIU
• la postmaturité
• lorsque les examens prénataux découvrent une pathologie nécessitant une thérapie post-natale immédiate - par exemple, un fœtus atteint d'une hernie diaphragmatique peut être induit un jour où les chirurgiens pédiatriques ont une liste.

Le NICE a suggéré que (1) :

Déclenchement du travail pour prévenir une grossesse prolongée

• d'expliquer aux femmes que le travail commence généralement de façon naturelle avant 42+0 semaines, sur la base de l'âge gestationnel estimé par le scanner de datation
• d'expliquer aux femmes que certains risques associés à une grossesse se prolongeant au-delà de 41+0 semaines peuvent augmenter au fil du temps, notamment
  - une probabilité accrue d'accouchement par césarienne
  - une probabilité accrue que le bébé doive être admis dans une unité de soins intensifs néonatals
  - probabilité accrue de mortinaissance et de décès néonatal
• expliquer aux femmes que le déclenchement du travail à partir de 41+0 semaines peut réduire ces risques, mais qu'elles devront également tenir compte de l'impact du déclenchement sur la santé de l'enfant.
• si une femme choisit de ne pas déclencher le travail, sa décision doit être respectée. Les professionnels de la santé doivent discuter avec la femme des soins qu'elle recevra à partir de ce moment-là et de son expérience de l'accouchement.
• savoir que, selon le rapport 2020 MBRRACE-Royaume-Uni sur la mortalité périnataleles femmes issues de certaines minorités ethniques ou vivant dans des zones défavorisées présentent un risque accru de mortinaissance et peuvent bénéficier d'un suivi plus étroit et d'un soutien supplémentaire. Le rapport a montré que sur l'ensemble des naissances (pas seulement les naissances provoquées) :
• par rapport aux bébés blancs (34/10 000), le taux de mortinatalité est
  • plus de deux fois plus élevé chez les bébés noirs (74/10 000)
  • environ 50 % plus élevé chez les bébés asiatiques (53/10 000)
• le taux de mortinatalité augmente en fonction du niveau de privation de la région dans laquelle vit la mère, avec presque deux fois plus de mortinatalité chez les femmes vivant dans les régions les plus défavorisées (47/10 000) que dans les régions les moins défavorisées (26/10 000).
• discuter avec les femmes qui choisissent de ne pas faire déclencher leur accouchement si elles souhaitent bénéficier d'une surveillance fœtale supplémentaire à partir de la 42e semaine. Informez les femmes que :
  • la surveillance ne donne qu'un aperçu de la situation actuelle et ne permet pas de prédire de manière fiable les changements qui surviendront après la fin de la surveillance, mais elle fournit des informations sur l'état actuel de leur bébé et peut donc les aider à prendre une décision sur les options pour l'accouchement
  • les effets indésirables sur le bébé (y compris la mortinaissance), et le moment où ces événements peuvent se produire, ne peuvent pas être prédits de manière fiable ou évités, même avec la surveillance
  • la surveillance fœtale peut consister en une cardiotocographie bihebdomadaire et en une estimation échographique de la profondeur maximale du bassin amniotique.

Rupture prématurée des membranes avant travail

• si une femme souffre d'une rupture prématurée des membranes avant travail, ne pas déclencher le travail avant 34+0 semaines, à moins qu'il n'y ait d'autres indications obstétricales (par exemple, une infection ou une atteinte fœtale).
  • proposer une prise en charge de l'attente jusqu'à 37+0 semaines
• si une femme présente une rupture des membranes avant travail prématuré après 34+0 semaines, mais avant 37+0 semaines, discutez avec elle des options de prise en charge de l'attente jusqu'à 37+0 semaines ou de déclenchement du travail. Lors de la prise d'une décision partagée, prenez en considération les facteurs suivants :
  • les risques pour la femme (par exemple, septicémie, nécessité éventuelle d'une césarienne)
  • risques pour le bébé (par exemple, septicémie, problèmes liés à une naissance prématurée)
  • la disponibilité locale d'installations de soins intensifs néonatals
  • la situation personnelle de la femme et ses préférences
• si une femme présente une rupture prématurée des membranes après 34+0 semaines (mais avant 37+0 semaines) et qu'elle a subi un test de dépistage du streptocoque du groupe B positif à un moment quelconque de sa grossesse, proposer un déclenchement immédiat du travail ou un accouchement par césarienne.

Rupture des membranes avant travail à terme

Proposer aux femmes souffrant d'une rupture des membranes avant travail à terme (à 37+0 semaines ou plus) de choisir entre :

• une prise en charge de l'attente jusqu'à 24 heures, ou
• le déclenchement du travail dès que possible.

Pour les femmes qui choisissent l'expectative après une rupture des membranes avant travail à terme (à 37+0 semaines ou plus), proposer le déclenchement du travail si le travail n'a pas commencé naturellement après environ 24 heures.

Si une femme souffre d'une rupture des membranes avant travail à terme (à 37+0 semaines ou plus) et a eu un test positif au streptocoque du groupe B à n'importe quel moment de sa grossesse, proposez-lui un déclenchement immédiat du travail ou un accouchement par césarienne.

Antécédents de césarienne

• si l'accouchement est indiqué, les femmes qui ont déjà subi une césarienne peuvent se voir proposer un déclenchement du travail par PGE26 par voie vaginale, une césarienne ou une prise en charge de l'attente sur une base individuelle, en tenant compte de la situation et des souhaits de la femme. Les femmes doivent être informées des risques suivants liés au déclenchement du travail :
  • risque accru de devoir subir une césarienne d'urgence pendant le travail induit
  • risque accru de rupture utérine
  • les méthodes utilisées pour le déclenchement du travail seront guidées par la nécessité de réduire ces risques.

Demande de la mère

• Le déclenchement du travail ne doit pas être systématiquement proposé à la seule demande de la mère. Toutefois, dans des circonstances exceptionnelles (par exemple, si le partenaire de la femme est bientôt affecté à l'étranger avec les forces armées), le déclenchement peut être envisagé à 40 semaines ou plus.

Présentation du siège

• Le déclenchement du travail n'est généralement pas recommandé si le bébé se présente par le siège.
• Le déclenchement du travail pour les bébés en présentation du siège est envisagé si :
  - l'accouchement doit être accéléré, et
  - la version céphalique externe est infructueuse, refusée ou contre-indiquée, et
  - la femme choisit de ne pas accoucher par césarienne.

Retard de croissance fœtale

• ne pas déclencher le travail en cas de retard de croissance du fœtus et d'atteinte confirmée à la santé du fœtus. Proposer plutôt un accouchement par césarienne ****

Antécédents de travail précipité

• le déclenchement du travail pour éviter un accouchement non assisté par des professionnels de santé ne doit pas être systématiquement proposé aux femmes ayant des antécédents de travail précipité.

Mort fœtale intra-utérine

• en cas de mort fœtale intra-utérine, les professionnels de santé doivent offrir un soutien pour aider les femmes et leurs partenaires et/ou leur famille à faire face aux conséquences émotionnelles et physiques de la mort. Ils doivent notamment fournir des informations sur l'aide apportée par des spécialistes
• en cas de mort fœtale intra-utérine, si la femme semble en bonne santé physique, que ses membranes sont intactes et qu'il n'y a pas de signe d'infection ou de saignement, il faut lui proposer de choisir entre le déclenchement immédiat du travail ou la gestion de l'attente, et respecter la décision de la femme.
• en cas de mort fœtale intra-utérine, s'il y a des signes de rupture des membranes, d'infection ou d'hémorragie, proposer un déclenchement immédiat du travail ou une naissance par césarienne.
• mort fœtale intra-utérine - femmes ayant un utérus non cicatrisé
  • Si une femme présentant une mort fœtale intra-utérine choisit de déclencher le travail, il faut lui proposer :
    • 200 mg de mifépristone par voie orale, suivis de dinoprostone par voie vaginale ou de misoprostol par voie orale ou vaginale. Le choix et le dosage du médicament utilisé doivent être basés sur les circonstances cliniques et les protocoles nationaux, ou
    • une méthode mécanique de déclenchement
• mort fœtale intra-utérine - femmes ayant déjà accouché par césarienne
  • Informez les femmes qui présentent une mort fœtale intra-utérine et qui ont déjà accouché par césarienne dans le segment inférieur que :
    • le déclenchement du travail peut entraîner un risque accru de rupture utérine
    • les méthodes utilisées pour le déclenchement du travail seront guidées par la nécessité de réduire ces risques (par exemple, en utilisant des méthodes mécaniques)
    • certaines méthodes utilisées pour le déclenchement du travail peuvent ne pas convenir (par exemple, la dinoprostone et le misoprostol sont tous deux contre-indiqués chez les femmes présentant une cicatrice utérine).

Macrosomie fœtale suspectée

• les options pour l'accouchement sont l'expectative, le déclenchement du travail ou la césarienne
• les avantages et les risques du déclenchement du travail sont incertains par rapport à la prise en charge de l'accouchement, mais.. :
  • avec le déclenchement du travail, le risque de dystocie de l'épaule est réduit par rapport à une prise en charge expectative
  • avec le déclenchement du travail, le risque de déchirures périnéales du troisième ou du quatrième degré est accru par rapport à la prise en charge attendue
  • il existe des preuves que le risque de décès périnatal, de lésions du plexus brachial chez le bébé ou de nécessité d'une césarienne d'urgence est le même entre les deux options.
  • devront également prendre en compte l'impact du déclenchement sur leur expérience de l'accouchement et sur leur bébé.

Notes (1) :

• le balayage des membranes implique que le doigt d'examen passe à travers le col de l'utérus pour tourner contre la paroi de l'utérus, afin de séparer la membrane chorionique de la caduque. Si le col de l'utérus ne laisse pas passer le doigt, un massage autour du col de l'utérus dans les fornices vaginaux peut avoir un effet similaire.
  • Dans son guide (1), le NICE note que le balayage de la membrane peut augmenter les chances de déclencher le travail sans qu'il soit nécessaire d'avoir recours à des méthodes pharmacologiques ou mécaniques supplémentaires pour le déclenchement de l'accouchement.
  • Le score de Bishop est un ensemble de mesures effectuées lors d'un examen vaginal, basé sur la position, la dilatation, l'effacement (ou la longueur), la position et la consistance du col de l'utérus.
    • un score de huit ou plus indique généralement que le col de l'utérus est mûr ou "favorable", c'est-à-dire qu'il y a de fortes chances que l'accouchement soit spontané ou qu'il réponde aux interventions visant à déclencher l'accouchement.
• balayage des membranes
  • lors des visites prénatales après 39+0 semaines, discuter avec les femmes pour savoir si elles souhaitent un examen vaginal en vue d'un balayage des membranes et, dans l'affirmative, obtenir leur consentement verbal avant de procéder au balayage des membranes
  • discuter avec les femmes pour savoir si elles souhaitent un balayage supplémentaire des membranes si le travail ne démarre pas spontanément après le premier balayage.
• les méthodes pharmacologiques et mécaniques
  • discuter avec les femmes des risques et des avantages des différentes méthodes de déclenchement du travail. Inclure que :
    • la dinoprostone et le misoprostol peuvent tous deux provoquer une hyperstimulation
      • l'hyperstimulation est une hyperactivité de l'utérus résultant du déclenchement du travail
        • est diversement définie comme une tachysystolie utérine (plus de 5 contractions par 10 minutes pendant au moins 20 minutes) et une hypersystolie/hypertonie utérine (une contraction d'une durée d'au moins 2 minutes)
        • peuvent être associées ou non à des modifications du rythme cardiaque fœtal (décélérations persistantes, tachycardie ou augmentation/diminution de la variabilité à court terme).
    • lors de l'utilisation de méthodes pharmacologiques d'induction, l'activité utérine et l'état du fœtus doivent être surveillés régulièrement
    • en cas d'hyperstimulation, le traitement d'induction sera interrompu en n'administrant plus de médicaments ou en retirant les produits administrés par voie vaginale lorsque cela est possible
    • il existe des différences dans la facilité avec laquelle différents produits vaginaux peuvent être retirés (par exemple, les systèmes d'administration vaginale à libération contrôlée de dinoprostone peuvent être retirés plus facilement que le gel ou les comprimés vaginaux)
    • l'hyperstimulation peut être traitée par tocolyse, mais l'hyperstimulation causée par le misoprostol peut être plus difficile à inverser
    • les méthodes mécaniques sont moins susceptibles de provoquer une hyperstimulation que les méthodes pharmacologiques
  • pour les femmes dont le score de Bishop est inférieur ou égal à 6, proposer le déclenchement du travail avec de la dinoprostone sous forme de comprimés vaginaux, de gel vaginal ou de système d'administration vaginal à libération contrôlée, ou avec des comprimés oraux de misoprostol à faible dose (25 microgrammes)
  • pour les femmes dont le score de Bishop est inférieur ou égal à 6, envisager une méthode mécanique pour déclencher le travail (par exemple, une sonde à ballonnet ou un dilatateur cervical osmotique) si :
    • les méthodes pharmacologiques ne conviennent pas (par exemple, chez les femmes présentant un risque plus élevé d'hyperstimulation, ou chez celles qui ont déjà subi une césarienne), ou
    • la femme choisit d'utiliser une méthode mécanique
  • pour les femmes dont le score de Bishop est supérieur à 6, proposer un déclenchement du travail avec amniotomie et perfusion intraveineuse d'ocytocine
    • informer les femmes qu'elles peuvent subir une amniotomie et choisir de recevoir ou non une perfusion d'ocytocine, ou qu'elles peuvent retarder le début de la perfusion, mais que cela peut entraîner une prolongation du travail et un risque accru d'infection néonatale.

Référence :

• (1) NICE (novembre 2021). Induction of labour.