Ostéo-nécrose de la mâchoire liée aux bisphosphonates (BRONJ)
- la pathogénie de la BRONJ n'a pas été bien déterminée
- divers facteurs de risque tels que la chirurgie dentoalvéolaire, la durée du traitement et l'utilisation concomitante de stéroïdes ont été associés à la BRONJ.
L'American Society for Bone and Mineral Research définit le BRONJ comme suit
- les patients peuvent être considérés comme souffrant de BRONJ s'ils présentent tous les critères suivants.
- traitement actuel ou antérieur par un bisphosphonate ; ET
- os exposé dans la région maxillo-faciale qui persiste depuis plus de huit semaines ; ET
- aucun antécédent de radiothérapie des mâchoires
Cependant, le stade 0 de BRONJ, où il n'y a pas d'os exposé, n'est pas compatible avec cette définition. Une mise à jour de la définition a donc été effectuée : "os exposé ou nécrosé" (1).
Épidémiologie :
- 0,7/100 000 personnes/années d'exposition
- La prévalence du BRONJ est de 0,06 % chez les patients recevant des bisphosphonates oraux à long terme (2).
Facteurs de risque :
- puissance des bisphosphonates
- Étant donné que l'administration intraveineuse entraîne une exposition plus importante au médicament que la voie orale, l'ostéonécrose liée au traitement par bisphosphonate oral est moins fréquente que celle liée aux formes intraveineuses telles que le zolendronate, qui est également plus puissant que les bisphosphonates oraux.
- durée du traitement par bisphosphonates
- une durée plus longue (plus de deux ans) - a été associée à un risque accru de BRONJ oral
- facteurs locaux
- procédures chirurgicales dentoalvéolaires telles que les extractions de dents, la pose d'implants dentaires, la chirurgie périapicale et la chirurgie parodontale impliquant des lésions osseuses, ainsi que les maladies bucco-dentaires concomitantes et une mauvaise hygiène bucco-dentaire.
- certains facteurs systémiques sont associés à un risque accru de BRONJ, tels que la dialyse rénale, l'anémie, l'immunosuppression, la polyarthrite rhumatoïde, le tabagisme, l'obésité et le diabète.
- la prednisolone et le méthotrexate utilisés dans les maladies auto-immunes sont associés à une inhibition supplémentaire du remodelage dans l'utilisation des bisphosphonates oraux - d'où un risque accru de BRONJ.
Présentation :
- peut être symptomatique ou asymptomatique
- si asymptomatique
- peut se présenter avec un os alvéolaire exposé lors des examens dentaires de routine
- symptomatique
- symptômes tels que douleur et signes d'infections locales ou généralisées
- peut indiquer un traumatisme dû à une prothèse dentaire ou à une intervention dentaire antérieure, alors que certains cas n'ont pas de facteur antérieur évident.
Investigation :
- Les radiographies, les tomographies dentaires à faisceau conique ou les tomographies spiralées peuvent être utilisées pour détecter le BRONJ.
- mais les radiographies panoramiques et périapicales peuvent ne pas être aussi utiles pour identifier les changements dans la phase initiale de l'ostéonécrose.
- l'utilité de la tomographie n'a pas non plus été prouvée pour la détection précoce des patients asymptomatiques atteints de BRONJ
- en l'absence d'os cliniquement exposé, la scintigraphie, la TEP ou l'IRM peuvent identifier les premières zones d'atteinte osseuse.
Stadification :
- Stade 0 - symptômes non spécifiques ou résultats cliniques et radiographiques sans preuve clinique d'os nécrosé
- Stade 1 - patients asymptomatiques présentant un os exposé et nécrosé, mais aucun signe d'infection.
- Stade 2 - correspond à une situation comprenant un os exposé et nécrosé associé à une infection
- Stade 3 - os exposé et nécrosé chez les patients présentant une douleur, une infection et un ou plusieurs des éléments suivants :
- os exposé et nécrosé s'étendant au-delà de la région de l'os alvéolaire, entraînant une fracture pathologique,
- fistule extra-orale, communication orale antrale/orale nasale,
- ou ostéolyse s'étendant au bord inférieur de la mandibule ou au plancher du sinus.
Prise en charge :
- demander l'avis d'un spécialiste
- arrêt du traitement par bisphosphonates - peut être revu après le traitement du BRONJ
- l'objectif principal de la prise en charge du BRONJ est la prévention de l'infection de l'os nécrosé et la réduction des symptômes
- analgésie si nécessaire
- stade 1 - des bains de bouche antimicrobiens sont recommandés
- stade 2 ou 3 - s'il y a des signes d'infection (c'est-à-dire aux stades 2 et 3), en plus des bains de bouche, traitement par antibiotiques oraux
- afin d'éliminer l'os nécrosé et de créer une couverture de tissus mous sur l'os sain restant, des procédures chirurgicales sont effectuées aux stades 2 et 3
- une séquestration spontanée ou une résolution à la suite d'une chirurgie de débridement peut se produire après l'arrêt des bisphosphonates.
Prévention :
- le risque de BRONJ oral semble augmenter dans les périodes de traitement supérieures à 3 ans - la réduction de cette période peut être utile chez les patients présentant des comorbidités telles que l'utilisation chronique de stéroïdes.
- consultation/examen dentaire
- avant le traitement au bisphposphonate
- si le patient a une mauvaise santé dentaire avant de commencer un traitement par bisphosphonates oraux, il doit être examiné par un dentiste afin d'optimiser son hygiène bucco-dentaire
- si un traitement de chirurgie buccale est prévu, la stratégie doit être basée sur la durée du traitement par bisphosphonates, ainsi que sur l'utilisation de médicaments concomitants
- les patients ayant subi des procédures de pose d'implants dentaires doivent faire l'objet d'un suivi régulier.
Notes :
- dénosumab et ostéonécrose de la mâchoire
- Une étude a révélé que l'incidence de l'ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments chez les patientes atteintes d'un cancer du sein avec métastases osseuses était considérablement plus élevée, en particulier sous dénosumab, par rapport aux données disponibles dans la littérature (11,6 % sous dénosumab uniquement, 2,8 % sous bisphosphonates uniquement, et 16,3 % chez les patientes recevant des bisphosphonates suivis de dénosumab) (3).
Référence :
- McLeod NM, Brennan PA, Ruggiero SL. Bisphosphonate osteonecrosis of the jaw : a historical and contemporary review. Surgeon. 2012;10(1):36-42.
- Ault A. Jaw necrosis affects 1 in 1, 700 on oral bisphosphonates. Internal Medicine News. 2008;41, article 23
- Brunner C et al. Incidence of Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw in Patients With Breast Cancer During a 20-Year Follow-Up : A Population-Based Multicenter Retrospective Study. JCO 0JCO.24.00171