Chirurgie dans le cancer du sein à un stade précoce

Le cancer du sein à un stade précoce se subdivise en deux grandes catégories

• la maladie in situ, principalement sous la forme d'un carcinome canalaire in situ (CCIS), et le cancer invasif
• il s’agit dans les deux cas de processus hétérogènes dont l’aspect, la biologie et le comportement clinique varient considérablement

Évaluation préopératoire du sein

• le recours systématique à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du sein n’est pas recommandé dans l’évaluation préopératoire des patientes présentant un cancer du sein invasif ou un carcinome canalaire in situ (CCIS) confirmé par biopsie
• l’imagerie par résonance magnétique (IRM) des seins doit être proposée aux patientes atteintes d’un cancer du sein invasif :
  • en cas de divergence concernant l’étendue de la maladie entre l’examen clinique, la mammographie et l’échographie, en vue de la planification du traitement
  • si la densité mammaire empêche une évaluation mammographique précise de la taille de la tumeur
  • si une chirurgie conservatrice du sein est envisagée pour un cancer lobulaire invasif

Chirurgie mammaire

• une intervention chirurgicale complémentaire (réexcision ou mastectomie, selon le cas) doit être proposée après une chirurgie conservatrice du sein lorsqu’un cancer invasif ou un CCIS est présent au niveau des marges radiales (« tumeur sur l’encre » ; 0 mm)
• envisager une intervention chirurgicale complémentaire (réexcision ou mastectomie, selon le cas) après une chirurgie conservatrice du sein pour un cancer invasif, avec ou sans CCIS, si des cellules tumorales sont présentes à moins de 1 mm des marges radiales, sans toutefois les atteindre (plus de 0 mm et moins de 1 mm). Dans le cadre de la prise de décision :
  • discuter des avantages et des risques d’une intervention chirurgicale complémentaire (réexcision ou mastectomie) afin de minimiser le risque de récidive locale
  • tenir compte des préférences de la patiente, de ses comorbidités, des caractéristiques de la tumeur et du recours éventuel à la radiothérapie

Maladie de Paget

• une chirurgie conservatrice du sein avec ablation du complexe mamelon-aréole doit être proposée comme alternative à la mastectomie chez les patientes atteintes d’une maladie de Paget du mamelon jugée localisée. Proposer des techniques de reconstruction oncoplastique afin d’optimiser le résultat esthétique

Stade de l’aisselle

• Une évaluation échographique de l’aisselle avant le traitement doit être réalisée chez toutes les patientes faisant l’objet d’un dépistage d’un cancer du sein invasif précoce et, si des ganglions lymphatiques morphologiquement anormaux sont identifiés, un prélèvement à l’aiguille sous guidage échographique doit être proposé
• Chirurgie de l’aisselle
  • Cancer du sein invasif
    • Une chirurgie minimale, plutôt qu’un curage ganglionnaire, doit être pratiquée pour déterminer le stade axillaire chez les patientes atteintes d’un cancer du sein invasif précoce ne présentant aucun signe d’atteinte ganglionnaire à l’échographie ou dont la biopsie à l’aiguille guidée par échographie s’est révélée négative. La biopsie du ganglion sentinelle (BGS) est la technique privilégiée
  • Carcinome canalaire in situ
    • La SLNB n’est pas systématiquement réalisée chez les patientes présentant un diagnostic préopératoire de CCIS et devant subir une chirurgie conservatrice du sein, sauf si elles sont considérées comme présentant un risque élevé de maladie invasive

Biopsie du ganglion sentinelle

Évaluation et prise en charge d’un ganglion axillaire positif identifié par une biopsie à l’aiguille guidée par échographie préopératoire

• Un curage axillaire doit être proposé aux patientes atteintes d’un cancer du sein invasif chez lesquelles une biopsie à l’aiguille guidée par échographie préopératoire a mis en évidence des métastases ganglionnaires confirmées par examen histopathologique

Évaluation et prise en charge d’un ganglion axillaire positif identifié par une biopsie du ganglion sentinelle (chez les patientes ayant présenté une biopsie préopératoire à l’aiguille guidée par échographie normale)

• Un traitement axillaire complémentaire (lymphadénectomie axillaire ou radiothérapie) doit être proposé après la biopsie du ganglion sentinelle aux patientes présentant une ou plusieurs macrométastases dans le ganglion sentinelle
• ne pas proposer de traitement axillaire complémentaire après la chirurgie primaire aux patientes atteintes d’un cancer du sein invasif qui ne présentent que des micrométastases dans leurs ganglions sentinelles
• ne pas proposer de traitement axillaire complémentaire après la chirurgie primaire aux patientes atteintes d’un cancer du sein invasif qui ne présentent que des cellules tumorales isolées dans leurs ganglions sentinelles. Considérer ces patientes comme atteintes d’un cancer du sein sans atteinte ganglionnaire

Pour plus de détails, consultez les recommandations du NICE

Références :

1. NICE (mars 2017). Cancer du sein avancé : diagnostic et traitement.
2. NICE (février 2024). Cancer du sein précoce et localement avancé : diagnostic et prise en charge.